何信欢，何鹏

（1惠州市第一人民医院 骨外科，广东 惠州516000；2中国人民解放军东部战区总医院 骨科，江苏 南京210008）

腰椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科常见疾病，是引起下腰痛与腰腿痛的主要原因，典型症状为腰痛、坐骨神经痛与马尾综合征［1］。手术是治疗LDH的有效手段，其中经皮椎间孔镜改良YESS术、经椎间孔椎体间融合术均是目前广泛应用的手术方式［2］。本研究对比经皮椎间孔镜改良YESS术与经椎间孔椎体间融合术治疗LDH的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年8月收治的LDH患者60例，以随机数字表法分为两组各30例。实验组男18例，女12例；年龄37～66岁，平均（47.2±1.5）岁；病程4～14年，平均（9.3±1.2）年。对照组男20例，女10例；年龄39～67岁，平均（47.5±1.6）岁；病程3～14年，平均（9.1±1.2）年。两组的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 入选标准纳入标准：①影像学检查证实为LDH且确定神经根与突出情况，直腿抬高试验与股神经牵拉试验为阳性［3］；②经查体显示有确切手术适应证，交流沟通能力良好；③自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等器质性疾病；②合并恶性肿瘤疾病及严重感染；③腰椎不稳及滑脱；④手术禁忌证。

1.3 治疗方法实验组采用经皮椎间孔镜改良YESS术治疗，实施硬膜外麻醉，患者取俯卧位，可在腹部垫上软枕让腹部有一定的悬空，适当对膝、髋关节屈曲部分角度，避免腰椎出现生理性前凸情况，此外也可缓解坐骨神经紧张，使手术顺利进行。早期穿刺并画线定位，定位后借助C臂机摄正位及侧位片，明确穿刺点及确保穿刺点选择合理，穿刺深度应到达椎间盘1／3部位，依据LDH突出情况应用合适进针方法，中央、部分中央型突出选用YESS技术；部分中央旁型突出及脱出则选用TESSYS技术。患者各椎间盘均注入碘海醇、灭菌亚甲蓝，注入量在3 m L内，通过药物注入实现有色造影，观察造影剂的注入情况，此外进行根性疼痛诱发试验，结合造影后经影像观察的情况明确责任椎间盘情况。明确责任椎间隙，在穿刺针位置作6～7 cm的切口，沿着导针将三级扩张套管置入，置入满意可进行逐级扩张，在C臂机X线机辅助下观察位置合理，然后置入椎间孔镜及7 mm套管到预定部位，置入过程中安排助手稳固好工作套管，以预防神经根损伤情况，确保置入效果，其中可置入椎间孔镜及冲洗系统。对照组采用经椎间孔椎体间融合术治疗。麻醉满意后患者取俯卧位，经X线定位，自后正中入路，暴露椎间、关节突关节外侧。术前仔细分析影像学，掌握初次椎板减压范围，小心分离瘢痕组织，避免损伤神经。手术节段置入椎弓根螺钉，对解剖结构不清情况可借助计算机辅助。利用骨刀、磨钻将上下椎板1／3与1／2的组织切除，同时刮除并咬除黄韧带止点，切除黄韧带且向外侧进行神经根管减压。自关节突下经椎间孔暴露神经根、硬膜外侧、椎间盘，通常此处为初次手术未涉及区域，结构清晰且无瘢痕粘连，借助神经剥离子、神经探钩小心将硬膜腹侧粘连分离，探查椎间盘突出位置，借助双极电凝进行止血，彻底切除椎间盘组织，去除软骨终板及试模测量，在椎间植入少量松质骨颗粒，植入椎间融合器，观察植入满意后安装连杆进行适度加压及紧固，再次探查明确神经根、硬膜压迫解除，再次透视确定固定位置满意后冲洗，放置引流管并将切口逐层闭合。

1.4 观察指标术后随访6个月，手术前后均采用JOA下腰痛评分评价下腰痛主观症状、下肢痛或麻木、临床体征及运动障碍等情况，计算JOA总分值；采取Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰腿功能障碍情况，包括9个评分项目，各项目均为0～5分，总分为45分，分值越高表明功能越差。术后随访1年，统计两组患者的复发情况，评价患者预后。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JOA、ODI评分术后6个月，两组的JOA评分均提高，ODI评分均降低（P<0.05）；两组的JOA、ODI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的JOA、ODI评分比较（±s，分）

表1 两组患者的JOA、ODI评分比较（±s，分）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.2 复发率术后随访1年，实验组的复发率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的复发率比较［n（%）］

3 讨论

LDH属于脊柱外科常见疾病，需及时进行治疗，其中手术是有效的治疗手段之一，但部分患者术后存在复发情况，主要在初次手术时因在解除神经压迫的同时可能引起椎间盘结构稳定性降低［4］。对LDH患者行经皮椎间孔镜改良YESS术与经椎间孔椎体间融合术均为有效的手段，其中前者在手术治疗上的学习曲线更加陡峭，对相关技术要求较高，手术操作过程中改良YESS术经Kambin安全三角区的内到外策略，可见的椎间盘组织得到充分减压处理，持续减压到后纵韧带的前部位置，YESS对于包容性好的LDH患者有满意效果，而不适用于点式突出与中央型突出的LDH病例，且在手术过程中必须确保减压充分及避免过度摘除椎间盘髓核组织，尽量保留椎间盘运动功能［5］。经椎间孔椎体间融合术常被用于治疗复发性LDH患者，其疗效良好且对减少术后疾病复发有重要意义。本研究结果显示，术后6个月，两组的JOA评分均高于术前，ODI评分均低于术前（P<0.05），提示经皮椎间孔镜改良YESS术与经椎间孔椎体间融合术治疗LDH均具有良好的效果，但经椎间孔椎体间融合术对患者的预后改善满意。分析原因主要是经椎间孔椎体间融合术治疗LDH具有以下优势：①手术视野宽阔，便于医师进行相关操作，有效解除髓核突出情况；②能明显扩大减压范围，可让相对正常的椎间盘组织、神经侧方充分暴露，逐步处理瘢痕粘连区域，减少硬膜、神经损伤情况；③能彻底接触椎间盘组织，由于切除关节突关节可导致医源性不稳定情况，实施椎间融合与后外侧融合方式能杜绝椎间盘突出复发情况，提高椎间盘组织稳定性［6］，改善患者的腰椎功能及预后。

综上所述，经皮椎间孔镜改良YESS术与经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症均可取得满意的效果，改善患者的腰椎功能。但经椎间孔椎体间融合术可降低术后复发率，改善患者预后，值得推广应用。