刘晓艳，张 蕾，康卫妍，杨威威，张 坚，刘晓会，莫中福

高危妊娠可增加母婴妊娠不良结局，其发生的基本病理生理改变为胎盘血管重塑障碍，胎盘功能低下，母婴血运传输障碍，可危害胎儿健康，严重情况下会诱发围产儿脑瘫甚至导致死亡[1]。目前，临床上评估高危妊娠不良结局的主要手段仍是胎心监护，但因其敏感度高、特异度低，增加了不必要的剖宫产及不良妊娠结局[2]，故亟须一种直观、可靠的检查方法，以提前预警，在减少不必要临床干预前提下，及时发现高危妊娠孕妇胎儿宫内异常情况，必要时及时终止妊娠，防止围生期胎儿不良结局的发生。彩色多普勒超声作为临床评估胎儿血流动力学的工具，具有不可忽视的优势，能直观、快捷、相对准确地反映宫内胎儿情况，为临床提供诊疗依据。脐动脉(UA)和大脑中动脉(MCA)阻力指数(RI)可反映胎儿血管阻力，当外周血管阻力升高时RI升高；搏动指数(PI)、收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)是评估血管弹性、外周阻力和心脏收缩功能的指标。本研究探讨彩色多普勒超声检测孕晚期胎儿UA和MCA阻力参数RI、PI、S/D在高危妊娠围产儿结局评估中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年4月在石家庄市妇幼保健院行彩色多普勒超声检查并有分娩结局的符合纳入及排除标准的孕晚期(孕28～42周)孕妇230例作为研究对象。根据有无高危妊娠危险因素将其分为高危妊娠组(130例，包括妊娠期高血压50例、妊娠期糖尿病50例和胎儿生长受限30例)和正常妊娠组(100例)两组。高危妊娠组年龄21～39(25.90±4.01)岁；孕前体质量指数18.3～36.8(25.37±12.07)kg/m2；孕次1～4(2.50±0.70)次；产次1～3(1.38±0.49)次；检查孕周28～39(33.22±4.60)周；均为宫内单活胎。正常妊娠组年龄20～40(28.10±4.50)岁；孕前体质量指数18.3～34.1(25.70±15.41)kg/m2；孕次1～4(3.00±0.20)次；产次1～3(1.41±0.49)次；检查孕周29～41(35.88±4.31)周；均为宫内单活胎。两组年龄、孕前体质量指数、孕次、产次和检查孕周比较差异无统计学意义(t=0.417，P=0.677;t=0.047，P=0.963;t=1.232，P=0.218;t=0.253，P=0.800;t=1.104，P=0.272)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行，患者和(或)其家属签署相关知情同意书。

1.2纳入及排除标准 高危妊娠组：选取自然受孕且单胎妊娠者，排除孕前糖尿病、慢性高血压病、子宫畸形和胎儿非整倍体异常者。正常妊娠组：选取自然受孕、单胎妊娠、无原发性疾病和任何妊娠期并发症者，排除子宫畸形、胎儿非整倍体异常、胎儿生长受限及胎儿窘迫者。

1.3相关诊断标准 妊娠期高血压：妊娠期血压≥140/90 mmHg；留取清洁中段尿检测24 h尿蛋白≥0.3 g[3]。妊娠期糖尿病：妊娠24～28周，75 g葡萄糖耐量试验空腹及服糖后1、2 h血糖分别达到或超过5.1、10.0和8.5 mmol/L[3]。胎儿生长受限：胎儿体质量低于同孕龄第3百分位数[3]。

1.4检查方法 应用美国GE公司生产的Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为1～5 MHz，频谱取样线与血管夹角<20°，取样容积长度为2 mm。由超声科高年资医生操作，首先对孕妇进行常规产科超声检查获得相应数据，再以5个连续的较清晰并完整的频谱图作为测量依据，观察并测量UA和MCA阻力参数RI、PI、S/D。UA阻力参数RI、PI、S/D的测量：靠近胎盘处进行频谱取样，置于游离段UA(相对静止)取样夹角尽量接近0°[4-5]。MCA阻力参数RI、PI和S/D测量：①避开胎动和呼吸运动时间；②取胎头横切面，首先显示胎儿双顶径平面，然后探头向颅底移动，在确定Willis环后，对胎儿MCA在颈内动脉基底部附近进行扫描；③尽量使声束角为0°；④在15～30 s得到的波形应相似，取声束角最小的图像作为诊断图像。

1.5观察指标 比较两组胎儿UA和MCA阻力参数(RI、PI、S/D)及围产儿结局指标(出生孕周、新生儿体质量、出生1 min时Apgar评分≤7分和UA pH≤7.20)。

2 结果

2.1胎儿UA和MCA阻力参数比较 高危妊娠组胎儿UA阻力参数RI、PI、S/D均高于正常妊娠组，胎儿MCA阻力参数RI、PI、S/D均低于正常妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。两组典型病例胎儿UA和MCA血流频谱声像图见图1和图2。

表1 高危妊娠和正常妊娠两组胎儿脐动脉和大脑中动脉阻力参数比较

2.2围产儿结局指标比较 高危妊娠组围产儿出生孕周小于正常妊娠组，出生体质量低于正常妊娠组，出生1 min Apgar评分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

图1 高危妊娠孕妇胎儿脐动脉和大脑中动脉血流频谱声像图

图2 正常妊娠孕妇胎儿脐动脉和大脑中动脉血流频谱声像图

表2 高危妊娠和正常妊娠两组围产儿结局指标比较

3 讨论

高危妊娠孕妇中胎盘血管重塑障碍导致胎盘微循环异常，影响胎儿血供及氧供，可造成围产儿神经系统发育受损及不良结局发生[6]。胎盘为连接胎儿及母体的纽带，是进行气体、营养及代谢物质交换的场所，而UA是胎盘发出的重要血管，UA血流动力学改变，提示胎盘功能、循环异常，预示母婴不良结局[7]。有研究证实胎儿UA血流动力学相对稳定，受胎儿生理状态及外界因素的影响小，产前应用彩色多普勒超声检测UA相关参数评估胎儿宫内情况具有重要的意义[8]。另有研究发现，高危妊娠UA阻力参数(RI、PI、S/D)在预测胎儿宫内窘迫中有较高的临床应用价值[9-10]。本研究结果显示，高危妊娠组胎儿UA阻力参数RI、PI、S/D均高于正常妊娠组，差异有统计学意义；高危妊娠组围产儿出生孕周小于正常妊娠组，出生体质量低于正常妊娠组，出生1 min Apgar评分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠组，差异均有统计学意义。提示彩色多普勒超声检测孕晚期胎儿UA阻力参数可以用于高危妊娠围产儿结局的评估。

高危妊娠孕妇因胎盘灌注不足和循环障碍导致胎儿宫内缺氧时，胎儿血流重新分布，腹部脏器及四肢血管收缩，血管阻力增加，血流减少，以保证心和脑重要脏器的血液供应，而脑血管代偿性扩张，脑血管阻力减小，使胎儿脑血流量增加，启动“脑保护效应”[11-12]。“脑保护效应”的启动，使得胎儿脑血管扩张，血管阻力减小，彩色多普勒超声下胎儿MCA血流动力学参数下降，以保证胎儿大脑氧供[11]。MCA是胎儿颅脑血流最丰富的血管，大脑约80%的血流由其供应[13]。有研究显示，彩色多普勒超声检测MCA舒张期血流动力学变化可用于评估胎儿大脑血流灌注情况[14]。Tarzamni等[15]在2008年进行的研究显示，高危妊娠孕妇彩色多普勒超声检测MCA血流参数可以用于协助临床评估胎儿宫内安全性，当发现异常时可及时采取相应监护和治疗措施，以减少不良妊娠结局的发生。王沛和冯爱粉[16]研究表明，胎儿MCA阻力参数RI、PI、S/D随妊娠周数增加呈现下降趋势，并证实高危妊娠孕妇MCA阻力参数RI、PI、S/D降低是脑保护信号的开始，预示胎儿宫内发育异常，不良妊娠结局率明显升高，与多项研究结果一致[17-18]。临床常以MCA阻力参数RI<0.60，PI<1.60，S/D<4.00作为宫内胎儿异常的信号[19]。本研究结果显示，高危妊娠组胎儿MCA阻力参数RI、PI、S/D均低于正常妊娠组，差异有统计学意义；高危妊娠组围产儿出生孕周小于正常妊娠组，出生体质量低于正常妊娠组，出生1 min Apgar评分≤7分和UA pH≤7.20所占比例高于正常妊娠组，差异均有统计学意义。提示异常MCA阻力参数对预测不良妊娠结局有重要意义。有文献报道胎儿“脑保护效应”启动达到最大水平在胎心监护出现晚期减速前的2～3周即可发生，胎儿发生宫内窘迫时MCA血流动力学参数较其他血管变化得更早、更敏感[20]，故胎儿MCA阻力参数RI、PI、S/D下降可作为胎儿“脑保护效应”启动的信号，可对其不良结局提前预警，以指导临床处理。

总之，高危妊娠孕妇孕晚期彩色多普勒超声检测胎儿UA和MCA阻力参数RI、PI、S/D异常，且其围产儿早产、低体质量和窒息率高，不良妊娠结局增加。彩色多普勒超声检测孕晚期胎儿UA和MCA阻力参数RI、PI、S/D在围产儿结局评估中有重要价值，通过彩色多普勒超声检测孕晚期胎儿UA和MCA阻力参数，加强高危妊娠胎儿宫内情况监测，可及时发现胎儿宫内异常，为临床决策提供一种直接、安全、可靠的评估手段，减少高危妊娠围产儿不良结局发生。