王亚柱,史 菲,郭云飞,张 英,司月乔,丁振江,孙王乐贤

动脉粥样硬化(atherosclerosis， AS)与心血管并发症密切相关，是心血管疾病重要病理基础。冠状动脉钙化(coronary artery calcification， CAC)为冠状动脉粥样硬化重要标志，计算CAC积分(CACS)可早期识别心血管疾病高危人群[1-2]。有研究显示，血脂异常与AS密切相关，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与AS呈正相关，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与AS呈负相关[3]。LDL-C/HDL-C作为评估AS的重要指标之一，包含LDL-C和HDL-C，相对于单一LDL-C和HDL-C而言是一项更有价值临床预测指标[4]。尽管大量研究证实LDL-C/HDL-C是心血管疾病发生及预后不良的危险因素[5-6]，但LDL-C/HDL-C与老年CAC相关的证据现仍很少，且LDL-C/HDL-C对老年CAC致病风险及辅助诊断、预测价值现尚未确定。本研究探讨LDL-C/HDL-C与老年CAC的相关性，旨在为老年人心血管疾病早期防治提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2014年12月—2017年6月就诊于承德医学院附属医院心脏内科符合纳入及排除标准行冠状动脉CT血管造影(CTA)检查年龄≥60岁老年疑诊冠心病338例，根据冠状动脉CTA检查结果将其分为CAC组(227例)和非CAC组(111例)两组。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②疑诊为冠心病，并同意行冠状动脉CTA检查；③临床资料完整；④患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①存在严重心律失常患者；②存在严重肝肾功能不全患者；③存在自身免疫系统疾病和结缔组织疾病患者；④存在甲状腺功能亢进或减退患者；⑤存在恶性肿瘤患者；⑥存在血液系统相关疾病患者；⑦存在急慢性感染患者。

1.3观察指标

1.3.1一般资料：收集两组性别、年龄、体质量、身高、吸烟史、饮酒史、高血压病病史、糖尿病病史、血脂异常史、收缩压、舒张压、心率，计算体质量指数(BMI)。相关概念定义：①吸烟史：持续吸烟超过1年，每天吸烟≥1支，纳入本研究时戒烟不超过6个月。②饮酒史：乙醇摄入量每日≥40 g，持续时间超过1年。③高血压病病史：未使用任何降压药物，测量3次非同日血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或既往明确诊断为高血压病[7]。④糖尿病病史：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖、口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往明确诊断为糖尿病[8]。⑤血脂异常史：LDL-C≥3.40 mmol/L，和(或)HDL-C<1.0 mmol/L，和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L，和(或)总胆固醇(TC)≥5.20 mmol/L[9]。

1.3.2实验室指标：两组均于晨起抽取空腹肘静脉血10 ml，采用全自动生化分析仪(贝克曼AU 5800)和血细胞分析仪(希森美康XE-2100)检测相关血液指标(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板)和生化指标(空腹血糖、肌酐、尿素、尿酸、LDL-C、HDL-C、TG、TC)。

1.3.3CACS测量与计算：采用128层极速螺旋CT(Definition As+， Siemens Medical Solution， Germany)扫描系统对入选者心脏区域进行扫描。CAC按照Agatston评分进行量化[10]。钙化密度系数：130～200 Hu、200～300 Hu、300～400 Hu、≥400 Hu分别为1、2、3、4分；采用钙化积分处理软件(GE Smartscore 4.0)计算CACS。

1.4统计学方法 应用SPSS 25.0统计学软件对所有数据进行处理分析，非正态分布计量资料以M(P25～P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨影响老年CAC发生的因素；采用Spearman相关性分析探讨老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS与相关指标的相关性；采用受试者工作特征(ROC)曲线评估LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C对老年CAC的诊断价值，并确定最佳截断值。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1一般资料比较 CAC组男性、BMI≥24 kg/m2、吸烟史、饮酒史、高血压病病史所占比例及收缩压、LDL-C、TC、LDL-C/HDL-C、CACS均高于非CAC组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 CAC和非CAC老年疑诊冠心病两组一般资料比较

2.2影响老年CAC发生因素多因素Logistic 回归分析 将表1中CAC组和非CAC组比较差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示吸烟史、高血压病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498为老年CAC发生的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 影响老年CAC发生因素的多因素Logistic回归分析

2.3老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS与相关指标相关性 Spearman相关性分析结果显示，LDL-C/HDL-C与CACS、BMI、LDL-C、TG、TC呈正相关，与HDL-C呈负相关；CACS与LDL-C/HDL-C、LDL-C和TC呈正相关(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 老年CAC患者LDL-C/HDL-C、CACS与相关指标的相关性

2.4LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C对老年CAC诊断价值 ROC曲线分析结果显示，LDL-C/HDL-C对老年CAC诊断价值的曲线下面积高于LDL-C、HDL-C，LDL-C/HDL-C诊断老年CAC的曲线下面积为0.690(95%CI 0.610，0.735，P<0.001)，最佳截断值为1.498，此时诊断价值最高，敏感度为91.2%，特异度为40.7%，详见图1和表4。

图1 LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C对老年CAC诊断价值的ROC曲线

LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，CAC为冠状动脉钙化，ROC为受试者工作特征

3 讨论

CAC是冠状动脉斑块负荷和AS的重要标志，在传统危险因素监测基础上引入CACS可提高中老年人心血管事件的预测能力[11]。心血管疾病是老年人最常见的死亡病因，其风险与肥胖、高血压、血脂异常和胰岛素抵抗等相关[3,12]。血脂异常是AS的重要危险因素，LDL-C、HDL-C、TG及TC在AS的发生和发展中发挥着重要作用[3,13]。LDL-C/HDL-C作为评估AS的重要指标之一，不受饮食因素的影响，故LDL-C/HDL-C相对于单一LDL-C、HDL-C而言是一项更有价值的心血管疾病临床预测指标[4]。既往研究显示，LDL-C/HDL-C是心血管疾病发生及预后不良的危险因素[5-6]。Packard等[14]对纳入的5804例70～82岁的老年受试者进行研究显示，LDL-C/HDL-C是预测老年人心血管疾病较好的指标，认为他汀类调脂药物可降低LDL-C/HDL-C，且把LDL-C/HDL-C>3.3作为需要他汀类药物调脂治疗的指标。然而，目前临床上LDL-C/HDL-C与老年CAC相关性的研究仍然很少。本研究探讨LDL-C/HDL-C与老年CAC的相关性，以期为老年人心血管疾病的早期防治提供理论依据。

Nicoll等[15]对来自丹麦、法国、德国、意大利、西班牙和美国的存在心绞痛6309例进行回顾性调查分析显示，男性、年龄、吸烟史、高血压病病史、糖尿病病史和血脂异常史与CAC呈正相关。本研究结果显示，CAC组男性、BMI≥24 kg/m2、吸烟史、饮酒史、高血压病病史所占比例及收缩压、LDL-C、TC、LDL-C/HDL-C、CACS均高于非CAC组，差异有统计学意义；吸烟史、高血压病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498为老年CAC发生的独立危险因素。Hartiala等[16]研究显示，青春期开始长期较高LDL-C、TC水平和成年后较高收缩压水平与CAC相关，CAC患者LDL-C、TC和收缩压水平均高于非CAC患者。本研究结果显示，CAC组收缩压、LDL-C、TC均高于非CAC组，差异有统计学意义；Spearman相关性分析结果显示，CACS与LDL-C/HDL-C、LDL-C和TC呈正相关；ROC曲线分析结果显示，LDL-C/HDL-C对老年CAC诊断价值的曲线下面积高于LDL-C、HDL-C，LDL-C/HDL-C诊断老年CAC的曲线下面积为0.690，最佳截断值为1.498，此时诊断价值最高，敏感度为91.2%，特异度为40.7%。既往Mahajan等[17]研究显示，饮酒与CAC独立相关。本研究结果显示，CAC组饮酒史所占比例高于非CAC组，差异有统计学意义；但多因素Logistic回归分析结果显示，饮酒史不是老年CAC发生的独立危险因素。Aljizeeri等[18]研究显示，BMI是CAC发生的独立预测因子。本研究结果显示，CAC组BMI≥24 kg/m2所占比例高于非CAC组，差异有统计学意义，但多因素Logistic回归分析结果显示，BMI≥24 kg/m2不是老年CAC发生的独立危险因素。

表4 LDL-C/HDL-C及LDL-C、HDL-C对老年CAC诊断价值的ROC曲线分析结果

既往研究显示，LDL-C/HDL-C是预测老年人心血管疾病的较好指标[14]。本研究结果显示，CAC组LDL-C/HDL-C高于非CAC组，差异有统计学意义；多因素Logistic回归分析结果显示，LDL-C/HDL-C≥1.498为老年CAC发生的独立危险因素；Spearman相关性分析结果显示，LDL-C/HDL-C与CACS呈正相关；ROC曲线分析结果显示，LDL-C/HDL-C对老年CAC诊断价值的曲线下面积高于LDL-C、HDL-C，最佳截断值为1.498，此时诊断价值最高，敏感度为91.2%，特异度为40.7%。说明LDL-C/HDL-C升高是老年CAC的重要特征之一，LDL-C/HDL-C在老年CAC的发生和发展中可能发挥了重要作用。这与既往文献报道LDL-C/HDL-C是心血管疾病发生及预后不良的独立危险因素，与冠状动脉病变严重程度相关的结论具有一致性[5-6]。本研究结果显示，CAC组和非CAC组HDL-C比较差异无统计学意义，Spearman相关性分析结果显示CACS与HDL-C无相关性，ROC曲线分析结果显示HDL-C对老年CAC诊断价值的曲线下面积低于LDL-C/HDL-C；虽然CAC组LDL-C高于非CAC组，Spearman相关性分析结果显示CACS与LDL-C呈正相关，但多因素Logistic回归分析结果显示LDL-C≥2.265 mmol/L不是老年CAC发生的独立危险因素，且ROC曲线分析结果显示LDL-C对老年CAC诊断价值的曲线下面积低于LDL-C/HDL-C。提示LDL-C/HDL-C在老年CAC患者中的应用价值优于LDL-C和HDL-C。

综上所述，吸烟史、高血压病病史及LDL-C/HDL-C≥1.498为老年CAC发生的独立危险因素，LDL-C/HDL-C与老年CAC程度呈正相关，LDL-C/HDL-C对老年CAC的诊断价值优于LDL-C和HDL-C。然而，本研究为单中心、观察性、病例对照研究，且纳入的样本量较有限，同时在样本选择和信息采集的过程中可能存在一定的偏倚，研究结论尚需要日后进行多中心、大规模的前瞻性研究加以论证，从而更加准确的将LDL-C/HDL-C用于老年CAC的风险评估，早期识别和管理老年心血管疾病高危人群。