王海燕，刘 洋，邢秀玲，陈晓玲，毛雪菲，马小磊，李丽君，张 娜，赵海鹰

新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy， NAC)是在进行手术治疗前开展的化疗，可以降低恶性肿瘤的病理分级及临床分期，目前广泛应用于局部晚期乳腺癌的治疗。乳腺癌患者对NAC敏感性很高，NAC可以杀灭亚临床微小转移灶，防止细胞耐药[1]。乳腺癌患者接受NAC后若能获得病理性完全缓解(pCR)，患者的生存期可得到明显延长[2]，但是部分乳腺癌患者接受NAC不能获得pCR。NAC后非病理性完全缓解(non-pCR)乳腺癌患者往往预后较差，但其原因现知之甚少，这也是限制NAC发展的瓶颈[3]。有文献报道，NAC后雌激素受体(ER)、人表皮生长因子受体-2(HER-2)和Ki-67水平对乳腺癌患者预后有提示作用[4]。临床上血清肿瘤标志物癌抗原15-3(CA15-3)广泛用于转移性乳腺癌复发或治疗效果监测，是预测肿瘤侵袭的标志物，其血清水平升高与乳腺癌复发有关[5]。但CA15-3在预测接受NAC后non-pCR乳腺癌患者预后中的价值有待研究。本研究收集接受NAC乳腺癌患者的临床资料，分析血清CA15-3在non-pCR NAC乳腺癌患者中的表达，并探讨其与non-pCR NAC乳腺癌患者预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2011年1月—2013年12月在解放军联勤保障部队第九八二医院、华北理工大学附属医院和唐山市妇幼保健院就诊经病理检查诊断为原发性浸润性乳腺癌123例，均为女性，年龄26～73(63.21±10.64)岁，无相关治疗史和远处转移，皆接受NAC，排除确诊转移性癌和不配合者，手术方式为保乳手术或患侧乳腺切除术并前哨淋巴结活组织病理检查术。按照TNM分期标准[6]对原发性浸润性乳腺癌123例进行临床分期，其中Ⅰ或Ⅱ期58例，Ⅲ或Ⅳ期65例；根据第5版WHO乳腺肿瘤分类[7]对原发性浸润性乳腺癌123例进行病理类型分类，包括非特殊类型116例，特殊类型7例(包含黏液性囊腺癌、黏液癌和神经内分泌肿瘤)。所有入选患者和(或)其家属均签署相关知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2NAC方法 多西他赛注射液 75 mg/m2(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20020543)、注射用盐酸表柔比星75 mg/m2(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20000496)和注射用环磷酰胺 500 mg/m2(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字 H32020857)第1天静脉滴注，21 d为 1 个周期。多西他赛注射液使用前1 d、使用当天、使用后1 d均口服地塞米松片16 mg 预防药物过敏反应。

1.3观察指标 比较pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者及CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者一般资料和病理特征，探讨影响NAC乳腺癌患者non-pCR的病理特征及CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者生存情况。

1.3.1NAC后效果评估：乳腺原发病灶的评估于术后30 d采用超声和 MRI 相结合的方法进行，根据实体瘤疗效评价标准1.0评价效果[8]，分为pCR和non-pCR，由2名病理医师共同界定。pCR：靶病灶消失，病理性淋巴结短轴<10 mm。non-pCR：non-pCR包括部分缓解和疾病进展，与基线测量结果相比，靶病灶最大径之和缩小>30%为部分缓解；与基线测量结果相比，靶病灶最小径之和增加>20%或最大径之和绝对值增加≥5 mm，以及新增1个或多个病灶。

1.3.2乳腺癌组织ER、HER-2和Ki-67表达检测：收集所有入选患者术后新鲜乳腺癌标本，4%多聚甲醛固定、石蜡包埋，常规进行脱蜡、水化、抗原修复和免疫组织化学染色，检测ER、HER-2及Ki-67的表达。依据阳性细胞数及染色强度综合判断乳腺癌组织ER、HER-2和Ki-67的表达，阳性细胞<10%为 1分，10%～50%为 2 分，50%～75%为3分，≥75%为 4 分；镜下见染色强度无色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分;最终得分以阳性细胞积分与染色强度积分乘积而定，0～4分为(-)，4～6 分为(+)，6～8分为(++)，≥8分为(+++)；ER和HER-2表达以阳性和阴性表示，(+～+++)为阳性,Ki-67表达以低表达和高表达表示，≥6分为高表达[9]。

1.3.3血清CA15-3表达检测：所有入选患者均在接受NAC治疗前采集空腹静脉血3 ml，1500 r/min离心5 min分离血清，-20℃冷冻备用。应用全自动快速免疫分析仪(ABBOTT公司)采用免疫荧光分析法测定血清CA15-3表达，试剂盒由瑞士Rotkreuz公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。根据所测数值，求其中位数，以中位数为界定值，高于中位数为高表达，低于中位数为低表达[10]。血清CA15-3正常参考值范围-3～3 kU/L。

1.3.4生存情况：所有入选患者均采用门诊复查、住院检查和电话随访的方式随访60个月或至死亡，治疗首日为随访起始时间，观察其生存情况。

2 结果

2.1pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者一般资料及病理特征比较 接受NAC原发性浸润性乳腺癌123例中，pCR 27例(21.95%)，non-pCR 96例(78.05%)。pCR患者年龄(61.4±5.84)岁；绝经19例，未绝经8例；行保乳手术7例，行患侧乳腺切除术并前哨淋巴结活组织病理检查术20例。non-pCR患者年龄(62.2±7.63)岁；绝经64例，未绝经32例；行保乳手术23例，行患侧乳腺切除术并前哨淋巴结活组织病理检查术73例。pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者年龄、绝经情况和手术方式比较差异无统计学意义(t=0.504，P=0.615;χ2=0.132，P=0.716;χ2=0.044，P=0.834)，具有可比性。non-pCR NAC乳腺癌患者TNM分期Ⅲ或Ⅳ期、ER阴性及CA15-3高表达所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2影响NAC乳腺癌患者non-pCR病理特征的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者差异有统计学意义的病理特征进行多因素Logistic回归分析,结果显示CA15-3高表达与NAC乳腺癌患者non-pCR有关(P<0.01),见表2。

2.3CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者一般资料及病理特征比较 non-pCR NAC乳腺癌患者治疗前血清CA15-3高表达52例(54.17%)，低表达44例(45.83%)。CA15-3高表达患者年龄(64.58±6.15)岁；绝经34例，未绝经18例；行保乳手术14例，行患侧乳腺切除术并前哨淋巴结活组织病理检查术38例。CA15-3低表达患者年龄(63.28±4.42)岁；绝经30例，未绝经14例；行保乳手术9例，行患侧乳腺切除术并前哨淋巴结活组织病理检查术35例。血清CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者年龄、绝经情况和手术方式比较差异无统计学意义(t=1.468，P=0.152;χ2=0.084，P=0.772;χ2=0.547，P=0.460)，具有可比性。血清CA15-3高表达non-pCR NAC乳腺癌患者Ki-67高表达所占比例高于血清CA15-3低表达non-pCR NAC乳腺癌患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者病理特征比较[例(%)]

2.4CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者生存情况分析 non-pCR NAC乳腺癌96例中位随访时间为46个月(2～60个月)，随访期间死亡27例，其中CA15-3高表达21例，CA15-3低表达6例。Kaplan-Meier法生存曲线分析结果显示，CA15-3高表达non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率59.62%(31/52)低于CA15-3低表达non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率86.36%(38/44)，差异有统计学意义(χ2=8.435,P=0.004)。见图1。

图1 CA15-3高表达和低表达non-pCR NAC乳腺癌患者Kaplan-Meier法生存曲线

CA15-3是癌抗原15-3，non-pCR是非病理性完全缓解，NAC是新辅助化疗

3 讨论

乳腺癌严重影响世界各国妇女的健康，是女性常见恶性肿瘤，其治疗方法的选择及评估对患者预后极其重要[11-15]。目前，NAC已成为局部晚期乳腺癌患者的综合治疗方法之一，可以降低临床分期，将癌症转变为可手术状态和(或)保乳手术状态，从而改善患者预后,但仍有部分乳腺癌患者NAC后不能获得pCR[4，16-18]。本研究结果显示，接受NAC原发性浸润性乳腺癌123例中，pCR 27例(21.95%)，non-pCR 96例(78.05%)，pCR率高于于云鹤等[19]研究报道NAC治疗Luminal B型乳腺癌pCR率8.5%。还有研究报道，三阴性乳腺癌患者NAC治疗pCR率为38.75%[20]。本研究于多中心收集病例，在一定程度上避免了病例选择性误差，结果可能较为可靠。近年，有学者研究发现临床分期及ER、HER-2、Ki-67表达等是影响乳腺癌患者NAC治疗效果的因素[11,21]。本研究结果显示，non-pCR NAC乳腺癌患者TNM分期Ⅲ或Ⅳ期、ER阴性及CA15-3高表达所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差异有统计学意义；多因素Logistic回归分析结果显示，CA15-3高表达与NAC乳腺癌患者non-pCR有关，提示CA15-3高表达对NAC乳腺癌患者non-pCR可能有一定预测作用。

临床上是否达到pCR对NAC乳腺癌患者预后有决定性作用[22-25]。有研究发现在non-pCR NAC乳腺癌患者残存的癌组织中可检测到Caspase-3和Ki-67表达水平升高，其可能与non-pCR有关[26]。本研究non-pCR NAC乳腺癌患者治疗前血清CA15-3高表达52例(54.17%)，低表达44例(45.83%)；non-pCR NAC乳腺癌患者CA15-3高表达所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差异有统计学意义；多因素Logistic回归分析结果显示,CA15-3高表达与NAC乳腺癌患者non-pCR有关。提示CA15-3表达水平可能是NAC乳腺癌患者non-pCR的预测因素之一，CA15-3可能是NAC乳腺癌患者non-pCR的独立危险因素。

本研究Kaplan-Meier法生存曲线分析结果显示，CA15-3高表达non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率59.62%低于CA15-3低表达non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率86.36%，差异有统计学意义。CA15-3属于黏蛋白家族的糖蛋白，是一种多功能分子，在通过细胞迁移介导的转移中起关键作用[27]。CA15-3的胞外结构域与E选择蛋白和血管细胞间黏附分子的相互作用，使内皮细胞可以通过血管内皮细胞的滚动和黏附来介导循环肿瘤细胞的外渗[28]。此外，黏蛋白介导的肿瘤细胞与周围基质细胞之间的相互作用建立了有利于癌症进展的微环境[29]。CA15-3可诱发抗肿瘤的免疫应答，并消减免疫活性细胞对肿瘤的杀伤作用，其水平升高与肿瘤预后呈负相关。上述可能是CA15-3高表达NAC乳腺癌患者non-pCR的机制。临床实践中静脉血检查是乳腺癌筛查的一部分[30]，本研究通过检测血清CA15-3水平预测NAC乳腺癌患者预后情况具有较高的临床应用价值。

综上所述，血清CA15-3在non-pCR NAC乳腺癌患者中呈高表达，且其对NAC乳腺癌患者non-pCR及预后有一定预测作用。