周小海，周永宁,郝建朋,关泉林

近年来，随着诊疗技术的不断提高，胃癌患者的预后已有一定改善，但胃癌所致死亡仍然是世界上癌症相关死亡的第3大原因[1]，全球每12例死亡患者中就有胃癌1例[2]。目前，D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术仍是唯一可能治愈胃癌的方法[3]。中晚期胃癌患者预后往往较差。

虽然胃癌患者的预后主要取决于治疗方案和疾病分期[4]，但其他因素如肥胖和全身营养状态等也可能在其预后中发挥重要作用，并对手术结果产生影响[5-7]。据统计，近年我国肥胖率已经上升到11.9%，且已经是世界上肥胖人口最多的国家[8]。一般认为肥胖是造成胃癌手术结果不良的危险因素，由于过多的脂肪堆积，造成手术空间狭窄，解剖层面不清，手术可见度差，软组织渗血多，吻合难度高，极大地增加了手术操作难度，导致伤口愈合不良和其他并发症[9]，但肥胖对胃癌手术短期结局的影响现仍存在争议[10]。在临床上，体质量指数(BMI)因简易性和准确性经常用来评估患者肥胖和营养状态。本研究探讨不同体质量对D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症影响,并分析其术后并发症影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月—2020年5月兰州大学第一医院肿瘤外科收治的符合纳入及排除标准的行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术570例，依据WHO制定的BMI标准[11]将其分为低体质量组(BMI<18.5 kg/m2)、正常体质量组(BMI 18.5～24.0 kg/m2)和高体质量组(BMI≥24.0 kg/m2)3组。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①术前活组织病理检查明确诊断为胃癌，排除残胃癌和其他胃肿瘤；②术前多学科医师讨论评估患者全身情况可耐受胃癌根治术；③行规范D2/D2+淋巴结清扫；④术后病理检查证实为R0切除；⑤患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①因出血、梗阻和穿孔症状行急诊和(或)姑息手术者；②行腹腔镜中转开腹手术者；③术中见肿瘤与周围脏器粘连固定,或播散,或远处转移者；④伴心肺功能严重不全，或术前美国麻醉医师协会麻醉分级>3级，或合并严重感染者；⑤合并其他系统疾病(胆囊结石除外)需同期行手术治疗者；⑥联合其他脏器切除(胆囊除外)者；⑦相关资料不完整者。

1.3手术方式 本研究所有纳入患者胃癌根治术均由兰州大学第一医院肿瘤外科同组高年资医师执行，手术入路选择开腹和腹腔镜，切除方式选择近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，淋巴结清扫参考“日本2014年胃癌治疗指南”[12]选择,术后病理检查证实为R0切除，消化道重建方式选择BillrothⅡ式、Roux-En-Y式和食管残胃吻合。

1.4资料收集 ①临床和病理特征：临床和病理特征包括性别、年龄、术前合并症、肿瘤位置、肿瘤最大径、浸润深度、淋巴结转移、临床分期、病理类型、新辅助化疗、单核细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、红细胞容积分布宽度、中性粒细胞与淋巴细胞比值及血小板与淋巴细胞比值。②手术相关指标：手术相关指标包括手术入路、切除方式、手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数目。③术后短期结局指标：术后短期结局指标包括术后住院时间、术后并发症及院内死亡。术后并发症包括感染(肺部、腹部和伤口)、吻合口瘘(食管空肠吻合口)、胃瘫、出血(吻合口、腹腔内血管)、肠梗阻、切口裂开、淋巴漏和十二指肠残端瘘。肺部感染为术后复查胸部X线、胸部CT及痰培养、血培养提示肺部感染；伤口感染为术后伤口反复化脓；吻合口瘘为术后动态造影检查提示吻合口有造影剂渗出；胃瘫为行远端胃切除患者术后反复呃逆、呕吐，亚甲蓝等液体造影剂检查提示胃蠕动性差；出血为术后复查血红蛋白进行性降低，监测血压下降；肠梗阻为患者表现为腹胀、腹痛和呕吐，腹部X线检查提示肠梗阻；淋巴瘘为术后腹腔引流管有乳糜样液体流出，乳糜试验阳性；十二指肠残端瘘为术后腹腔引流管可见黄绿色液体流出。

1.5观察指标 比较不同体质量3组临床和病理特征、手术相关指标及术后短期结局指标，观察不同体质量3组行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术后出现并发症患者并发症分级、类型及院内死亡情况，探讨行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症影响因素。

2 结果

2.1不同体质量3组临床和病理特征比较 行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术570例中，低体质量组72例(12.63%)，正常体质量组380例(66.67%)，高体质量组118例(20.70%)，中位BMI值为21.48 kg/m2。3组术前合并症比较差异有统计学意义(P<0.05)，余临床和病理特征比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 不同体质量行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术3组临床和病理特征比较

2.2不同体质量3组手术相关指标及术后短期结局指标比较 3组切除方式、术后并发症及院内死亡情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，余手术相关指标及术后短期结局指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同体质量行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术3组手术相关指标及术后短期结局指标比较

2.3不同体质量3组术后并发症及院内死亡情况 行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术570例中40例出现术后并发症，其中低体质量组、正常体质量组及高体质量组分别为4、21和15例。院内死亡4例，低体质量组、正常体质量组及高体质量组分别为1、0和3例，其中2例于术后1周死于食管空肠吻合口瘘；1例病情进展迅速，于术后1 d死于心源性休克；1例于术后49 d(住院期间)死于食管空肠吻合口瘘和消化道出血。

表3 不同体质量行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术3组术后出现并发症患者并发症分级(例)

对行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术570例中术后出现并发症40例依据Clavien-Dindo分级系统[13]进行并发症分级，结果显示Ⅱ级及以下并发症发生率为45.0%，Ⅳ级及以上并发症发生率为27.5%，见表3。行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术570例中术后出现并发症40例，以感染最多，占37.5%；其次是吻合口瘘，占25.0%；淋巴漏和十二指肠残端瘘最少，均占2.5%，见表4。

表4 不同体质量行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术3组术后出现并发症患者并发症类型(例)

2.4行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生影响因素单因素分析 将可能影响行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的因素进行单因素分析，结果显示年龄、BMI等级、术前合并症和术后住院时间与行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生相关(P<0.05或P<0.01)，见表5。

表5 行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生影响因素的单因素分析结果

2.5行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生影响因素多因素分析 将单因素分析及可能与行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生相关的因素纳入多因素Logistic回归分析模型中进行分析，结果显示高体质量、有术前合并症、浸润深度T4、淋巴结转移N2和术后住院时间≥9 d是影响行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表6。

3 讨论

胃癌根治术患者术后并发症的发生不仅可导致住院时间延长，住院费用增加，生活质量下降，还可能会影响患者远期生存情况。因此，确定胃癌根治术后并发症发生的危险因素,进行必要术前干预,从而减少术后并发症发生，一直是国内外学者关注的热点问题[14]。迄今为止，已有不少研究报道了高BMI对胃癌根治术患者术后并发症和预后的影响，但研究结果并不一致。

本研究通过回顾性分析比较不同体质量3组临床和病理特征、手术相关指标及术后短期结局指标，结果显示低体质量组、正常体质量组和高体质量组3组术前合并症、切除方式、术后并发症和院内死亡情况比较差异有统计学意义。一般认为，肥胖与胃癌根治术患者多种合并症有关，如高血压病、糖尿病、高脂血症和心血管疾病等[15]。国内学者Gao等[16]认为过度的内脏脂肪组织产生的炎性介质介导了各种疾病的发生和发展。本研究结果显示，不同体质量3组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义，这与Sun等[3]的研究结果不一致，笔者认为这可能与外科医生对胃癌根治术操作熟练度相关。本研究结果显示，不同体质量3组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义，说明BMI并不影响胃癌淋巴结的清扫，这与卢利新[17]的研究结果一致。本研究采用单因素及多因素Logistic回归分析探讨行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生影响因素，结果显示高体质量是影响行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的独立危险因素。说明术前BMI较高的行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生率较高，这与王力等[18]和Kim等[19]的研究结果相悖，而与大多数研究结果[20-26]相一致。

表6 行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生影响因素的多因素Logistic回归分析结果

本研究结果显示，低体质量组、正常体质量组和高体质量组3组术前合并症比较差异有统计学意义；多因素Logistic回归分析结果显示，有术前合并症是影响行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的独立危险因素。说明有术前合并症的行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的可能性较大。有术前合并症的行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者往往糖代谢和血管功能等较差，异常代谢状态导致高血糖、胰岛素抵抗和免疫抑制等可能影响术后并发症的发生，特别是感染性相关并发症，有可能影响患者术后恢复。此外，本研究多因素Logistic回归分析结果显示，术后住院时间≥9 d是影响行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的独立危险因素。说明术后住院时间较长与行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症的发生显著相关。术后住院时间较长提示患者可能出现相关并发症。本研究结果显示腹腔镜手术与行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术术后并发症发生无明显关系，说明腹腔镜手术并不会增加此类患者术后并发症的发生，但Kim等[27]的研究结果指出肥胖是腹腔镜胃癌根治术患者术后并发症发生的危险因素，可使胃癌根治性淋巴结切除术实施困难。一项荟萃分析评估了高BMI对胃癌根治术安全性和腹腔镜胃癌根治术可行性的影响，结果表明高BMI患者胃癌根治术时间明显延长，并且清扫淋巴结数目明显减少，但高BMI并没有显著增加腹腔镜胃癌根治术的并发症[3]。说明腹腔镜技术可以在高BMI胃癌根治术患者中安全开展，但是否会影响预后尚需要更大规模的临床试验进一步证实。

本研究结果显示，院内死亡4例，低体质量组、正常体质量组及高体质量组分别为1、0和3例，其中2例于术后1周死于食管空肠吻合口瘘；1例病情进展迅速，于术后1 d死于心源性休克；1例于术后49 d(住院期间)死于食管空肠吻合口瘘和消化道出血。提示导致行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后直接死亡原因主要为食管空肠吻合口瘘，且主要为肥胖患者，可能与吻合口瘘的发生可进一步导致胸腹腔感染有关。

胃癌根治术后并发症的发生率较高，主要并发症包括感染、吻合口瘘、胃瘫、出血、肠梗阻、切口裂开、淋巴漏和十二指肠残端瘘等。本研究结果显示，不同体质量行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术570例中术后出现并发症40例，以感染最多，占37.5%；其次是吻合口瘘，占25.0%；淋巴漏和十二指肠残端瘘最少，均占2.5%。胃癌根治术后感染的发生主要与术前BMI、糖代谢状态、术中是否执行无菌操作和术后抗感染药物是否合理规范使用有关，皮下脂肪组织过多、腹腔内高压和切口部位高表面张力可能导致伤口出现问题，反复伤口感染会造成患者术后能量消耗过多并可能影响患者心理状态，这些都会影响患者长期预后；术前异常糖代谢状态可能会导致术后伤口感染发生率增加；一旦发现术后感染，应合理规范使用抗生素，必要时进行细菌培养。此外，胃癌根治术后并发症发生会终止化疗给药或延迟化疗开始时间，可能会影响患者预后。对于全胃切除术胃癌患者，最常见也是相对比较严重的并发症为食管空肠吻合口瘘，其致死性较高，预后较差，故笔者认为对于此类患者出现吻合口瘘应早期诊断、早期治疗，防止由于术后早期进食加重患者病情，术中外科医生应该反复确认吻合口完整性，防止因为外界原因如吻合器和吻合方式等影响吻合质量，并建议环周加固食管空肠吻合口以确保吻合口完整性，加固方向应与食管空肠吻合口纵轴相平行，防止吻合口人为性狭窄。出血是胃癌根治术后所有并发症中进展最快、预后较差的一类并发症，术前应排除有严重凝血功能障碍的患者，术中应仔细止血，术中出血较多时建议放置止血相关药物，怀疑术后出血时应及早2次开腹，快速找到出血灶。胃癌根治术后胃瘫发生可能与高龄、术中迷走神经切除、解剖功能改变、合并糖尿病、早期进食及长期卧床相关，但具体原因仍有待进一步分析。胃癌根治术后肠梗阻的发生与患者术后长时间卧床和较多腹腔手术史相关，治疗方式较为局限，应叮嘱患者早期下床。胃癌根治术后淋巴漏的发生可能与术中过多淋巴结清扫有关，故笔者建议在7组、8组、9组及12组等淋巴管分布较为密集的区域行淋巴管缝扎。

有研究结果显示，超重或肥胖胃癌患者预后相对较好，这被称为“肥胖悖论”[28]，可能与术前低BMI患者过度肿瘤消耗导致营养不良有关；且低体质量患者可能较其他患者相关免疫抑制增强[19,21]。至于对胃癌根治术患者是否应行术前减重，鉴于尚无大样本数据及相关文献支持，笔者认为常规进行术前营养状况评估，严格进行术前BMI分层，有助于对其术后并发症发生率预测。超重或肥胖的局部进展胃癌患者应常规行术前放化疗，有可能达到减重与抑制肿瘤进展的双重作用。尽管BMI被认为是评估超重和肥胖程度的公认标准，但人体脂肪组织分布存在潜在差异，这可能会影响分析结果。内脏脂肪面积(VFA)是指腹部肚脐断面CT影像中内脏脂肪的面积。有研究分析认为VFA比BMI更能预测全胃切除术后吻合口漏的发生[29]。然而，VFA测量方法相对复杂，目前使用较为局限。

当然，本研究也存在一定局限性。本研究为单中心回顾性研究，样本数量相对较少，且未对相关因素进行严格控制。

总之，高体质量为D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生的独立危险因素之一，BMI较高的D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术后并发症发生风险较高。因此，笔者建议对行D2/D2+淋巴结清扫胃癌根治术患者术前要积极评估调整营养状态，这可能会对其临床效果产生积极影响。