上海市静安区中医医院(上海，200072) 邹珍秀 陈伟斌

王霞芳，教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医。王霞芳教授有50余年的临床工作经验，医术高超，用药疗效显著，认为小儿呼吸病的发病病机以肺脾同病、脾胃虚弱为本，由此形成了“治肺为先、肺脾同治、健脾善后”的分期分证治疗呼吸道疾病的学术思想。王霞芳教授对于小儿哮喘的治疗有自己独到的经验，即按患儿体质及病因病机，辨证分期分时施治，在用药上善用经方、灵活化裁、味少而力专[1-3]。

本研究通过收集王霞芳教授治疗小儿哮喘稳定期的病例资料，录入中医传承辅助平台(V2.5)进行数据挖掘，总结王霞芳教授治疗小儿哮喘稳定期的用药规律，为进一步研究传承名老中医学术思想奠定一定的理论基础，为临床诊治小儿哮喘提供更加客观、科学的理论依据。

资料与方法

1.病历来源

病案来源于王霞芳名老中医工作室的学生在跟师抄方中所记录的哮喘患儿病案，或是近几年在已发表文献中记录的王霞芳治疗哮喘患儿的医案。经过筛选，整理出2000年1月至2017年12月期间王霞芳治疗小儿哮喘稳定期的相关处方63张。

2.诊断标准

支气管哮喘的诊断标准[4]参照第九版《中医儿科学》。诊断分型依据为2015年中国中医药出版社出版的由封玉琳主编的《王霞芳儿科临床经验撷英》中第一章肺系疾病中的哮喘章节[5]。

3.纳入标准

①符合支气管哮喘诊断标准的患儿；②年龄≤14岁；③病案信息齐全及数据完整，包含症状、舌脉、用药等内容，且哮喘患儿治疗结果判断为好转或者症状消失者。

4.排除标准

①就诊次数<2次，且不能遵医嘱服中药者；②治疗期间予西药干预者；③未予中药处方、资料不全者；④并发其他严重心、肝、肾等疾病者。

5.中药规范

将医案处方中的中药进行药名统一，统一的标准是《中华人民共和国药典》2010版。如蝉衣统一为蝉蜕，橘皮、陈皮统一为陈皮，制半夏、姜半夏、沥半夏统一为姜半夏等。中药饮片按炮制分别录入，如生牡蛎、生甘草等。

研究方法

1.分析软件

中医传承辅助平台(V2.5)[简称平台(V2.5)]是由中国科学院中药研究所与中国科学院自动化研究所共同开发研究的，用于总结和传承名老中医学术思想和临证经验的数据挖掘分析软件[6]17。

2.数据的录入与核对

将王霞芳教授治疗哮喘稳定期患儿的医案录入至Microsoft Word建立电子病案，利用平台(V2.5)中的临床采集系统，建立小型资料数据库。待病案信息录入完成后，再由两人核对Microsoft Word中的电子档案和中医传承辅助平台中的小型资料数据库，以确保数据的准确性。

3.数据分析及统计方法

在中医疾病项中输入“小儿哮喘(稳定期)”，提取治疗用药信息，如所用中药频数、四气、五味及归经等。利用平台(V2.5)中数据分析系统的组方规律项，根据实际情况设置支持度个数(即在所选处方中药物组合出现的次数)和置信度(即“->”符号两边的药物一起出现的概率)[6]45，利用用药模式板块、规则分析板块，按照频度、置信度从高到低输出，导出至Microsoft Excel 97-2003中，另用网络展示图表达，直观分析处方用药规律。

4.基于熵聚类进行聚类分析的新方分析

利用平台(V2.5)数据分析系统中的新方分析项，设置合适的相关度(处方中一个药物与另一个药物的关联性)和惩罚度(药物与药物之间的关联有正相关和负相关)[6]47，进行聚类，通过提取组合从而得出候选新处方，导出至Microsoft Excel 97-2003中，另用网络展示图表达，以便更直观地分析用药规律。

结 果

1.药物性味归经

在平台(V2.5)统计报表系统方剂统计项的中医疾病中输入“小儿哮喘(稳定期)”，统计出方剂总数63张，统计出所用药物的四气、五味、归经的频数分布。药物四气统计结果为：温性占50.50%，平性占28.31%，寒性占20.20%，凉性占0.85%，热性占0.14%，以温性为主。五味统计结果为：甘(38.22%)，辛(27.20%)，苦(26.92%)，咸(3.83%)，酸(2.62%)，涩(1.21%)，多用甘辛苦三味。归经统计结果为：肺(30.49%)，脾(23.23%)，胃(18.01%)，肝(8.40%)，心(7.02%)，肾(5.82%)，大肠(2.64%)，膀胱(2.22%)，胆(1.20%)，小肠(0.96%)，主归肺脾胃三经。

2.药物频数统计

利用平台(V2.5)对用药进行频数统计，使用频数≥10的药物总共有15味，按频次从高到低分别是太子参、姜半夏、炙甘草、白术、陈皮、茯苓、辛夷、蝉蜕、僵蚕、南沙参、黄芪、防风、杏仁、桔梗、五味子。提示王霞芳教授治疗小儿哮喘稳定期最常用的中药有太子参、姜半夏、炙甘草、白术、陈皮、茯苓等。

3.基于关联规则的组方规律分析

在平台(V2.5)中通过将“支持度个数”分别设置为30和18，“置信度”均设置为0.9，按药物组合出现的频次从大到小进行排序，用“规则分析”分析所得到的结果，得出王霞芳教授治疗小儿哮喘稳定期处方中最常用的组方药物分别为：太子参、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、炙甘草、蝉蜕、辛夷、僵蚕；姜半夏、太子参、辛夷、白术、陈皮、炙甘草、茯苓、蝉蜕、僵蚕、黄芪、南沙参、杏仁、防风。见图1、图2。

图1 支持度≥30，置信度≥0.9的关联规则网络图

图2 支持度≥18，置信度≥0.9的关联规则网络图

4.基于熵聚类的处方组方规律分析

改进的互信息法的药物关联度分析结果 在平台(V2.5)中设置相关度为5，惩罚度为2，聚类分析后得到王霞芳教授所用处方药物间的关联度，关联系数>0.1的药对有：陈皮、白术；白术、茯神。

复杂系统熵聚类的药物核心组合分析结果 以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，按照相关度与惩罚度约束，基于复杂系统熵聚类，演化出王霞芳教授治疗小儿哮喘稳定期以3味药物组合的核心药物组，共计6个。分别是：北沙参、茯苓、白术；北沙参、茯苓、茯神；姜半夏、防风、炙甘草；炙甘草、防风、麦冬；桂枝、白芍、黄芪；黄芪、白芍、生姜。

无监督熵层次聚类的新处方分析结果 在核心组合提取的基础上，运用无监督熵层次聚类算法，提取出王霞芳教授治疗哮喘稳定期患儿候选新处方3个，分别是：北沙参、茯苓、白术、茯神；姜半夏、防风、麦冬、炙甘草；桂枝、黄芪、白芍、生姜。

讨 论

1.哮喘稳定期的理论认识

《临证指南医案》云：“劳烦哮喘，是为气虚，盖肺主气……是喘症之属虚。”指出哮喘病为气虚，病位在肺，又小儿先天肺常不足，肺气虚则肃降失常，肺失肃降则见喘、咳等肺气上逆之症以及胸闷气壅；肺为贮痰之器，肺气虚则体内水液运行、输布、排泄受阻，内聚为痰饮，痰伏于肺，发为咳喘气逆。脾为生痰之源，脾主运化，脾气虚弱或脾阳虚弱，或脾胃失和，运化无权，水津失布，聚而为痰。《四圣心源》云：“齁喘者……其阳衰土湿，中气不运……脾土常陷，胃土常逆，水谷消迟，浊阴莫降……此齁喘之由来也。”夏永良等[7]认为脾为脏腑之本,全身气机升降之枢纽，脾虚致气虚卫外失固,哮喘宿根、痰浊、气滞、血瘀留滞体内，易感外邪而诱发哮喘，因此脾健则气充,可预防气滞、血瘀，使内伏痰瘀宿根渐化，逐步摆脱哮喘反复发作的恶性循环。

《育婴家秘·发微赋》中指出，患儿的生理特点是脏腑娇嫩柔弱、形气未充实。朱丹溪、万全等亦认为小儿先天肺脾肾三脏形气不足。万全认为“心肝有余，肺脾不足，肾常虚”，小儿咳喘应分“寒热、虚实、有痰无痰”等，强调补肺虚，同时应补脾肾以益其源。王霞芳教授认为哮喘的发生与肺脾肾三脏虚损有关，“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为痰之本源”，肺脾肾虚则津液运行失常而痰饮生，因此调理脏腑功能，充养正气以御外邪，方可达到防哮除根的目的，治疗上须注重哮喘稳定期的治疗[8]。

2.常用药物的性味归经

王霞芳教授治疗小儿哮喘稳定期药物性味多用甘味(占38.22%)，入脾经，有能补、能缓、能和的作用，常因其补益作用来治疗虚证；药物以温性(占50.5%)居多，归经以肺脾胃为主，从药物的四气五味归经都旨在温补肺脾，培土生金，进一步论证了王霞芳教授在治疗呼吸道疾病时注重“治肺为先，肺脾同治，健脾善后”的学术思想。

3.核心组方药物

基于关联规则分析所得的王霞芳教授治疗哮喘稳定期的药物核心组合为六君子汤合玉屏风散加味，处方中多用六君子汤补肺脾之气，健脾化痰、培土生金。其中六君子汤中易人参为太子参，此药以益气生津见长，旨在清补，益气但不升提,生津而不助湿，扶正而不恋邪，补虚却不峻猛[9]。药理研究显示，太子参中含太子参多糖、太子参总皂苷均具有抗疲劳、抗应激和增强机体免疫功能的作用[10-11]；配伍白术平补小儿肺脾之气，提高机体免疫力；炙甘草意在温中补心肾，其提高免疫功能之效强于生甘草[12-13]。王霞芳教授多配伍黄芪、白术、防风以治疗阴虚盗汗多者，同时用之可提高患儿的免疫力。另配伍有僵蚕、蝉蜕、辛夷，旨在标本同治，防哮除根。

4.常用药对及小方

收敛固涩类 王霞芳教授临床喜用五味子、黄芪、防风、糯稻根须、麻黄根等以收敛止汗，治疗哮喘稳定期患儿因肺脾俱虚而致气失固摄作用引起的盗汗淋多等症。

镇静安神类 王霞芳教授多用入心肝经的竹叶、龙齿药对以清心火、泻肝火，多用入心经的茯神、柏子仁等以补心养心安神，治疗哮喘稳定期患儿因心火旺、肝火旺或心气虚所致入睡难或夜寐不安等症。

补肺脾气类 王霞芳教授多用南北沙参、麦冬、白术、茯苓、白扁豆等补肺脾气，其中南北沙参还有化痰补肺阴的功效。

5.小结

王霞芳教授通过多年的临床经验及对经典医著的领悟，在诊治哮喘时把哮喘分成三期，认为患儿肺脾肾脏腑功能失调是稳定期的病机特点，并提出防哮除哮的关键时间在稳定期，因此要重视稳定期的调治[3]。总之，此期的用药宗旨是扶正固本、培土生金、益气扶脾补肾，重在补益，兼顾祛邪。治疗中除治主症外，还应结合环境、地区、季节等因素，适当配伍抗过敏、提高免疫力等药物。