陈雪飞 叶涛** 缪俊 张敏

（1.上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心，上海 200041；2.上海市静安区静安寺街道社区卫生服务中心，上海 200040：3.上海市静安区临汾街道社区卫生服务中心，上海 200435）

癌症是人类的主要死因，至少66%的癌症晚期患者经历不同程度的癌性疼痛[1-2]，同时患者还会伴有不同程度的焦虑和抑郁，严重影响患者的生存质量[3-4]。目前，由于受病情、医疗条件、经济条件、患者认知等因素的影响，部分患者癌性疼痛得不到很好地控制[5]，越来越多的癌性疼痛患者开始寻求补充和替代医学（complementary and alternative medicine，CAM）的帮助[6-7]。其中，芳香疗法可通过天然芳香精油缓解患者疼痛，是有效的补充疗法[5]；而治疗性按摩则通过治疗性接触缓解患者疼痛和因疼痛导致的紧张、焦虑及身体疼痛不适[6]。然而，目前对芳香疗法联合治疗性按摩疗法是否对癌性疼痛具有缓解作用尚缺乏进一步的验证。本研究拟通过观察芳香疗法联合治疗性按摩疗法改善癌症晚期患者癌性疼痛及抑郁、焦虑评分的效果，为改善晚期癌症患者生存质量的补充和替代疗法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年10月上海市静安区静安寺街道社区卫生服务中心和临汾街道社区卫生服务中心安宁疗护病房住院的癌症患者90例，均为晚期肿瘤患者，预计生存期为3个月左右。采用简单随机法将患者分为对照组、按摩组、芳香疗法+治疗性按摩组（联合治疗组）各30例。对照组中男性16例，女性14例，年龄52～92岁，平均（72.94±2.65）岁，病程（24.80±38.38）个月，原发性肺癌9例，原发性肝癌5例，胃癌4例，胰腺癌2例，直结肠癌、胆囊癌、鼻咽癌、前列腺癌、卵巢癌和肾癌各1例，颅内肿瘤和B淋巴细胞瘤各2例。按摩组中男性15例，女性15例，年龄54～89岁，平均（76.92±2.84）岁，病程（24.95±30.57）个月，原发性肺癌10例，原发性肝癌4例，胃癌3例，胰腺癌2例，膀胱癌2例，颅内肿瘤3例，直结肠癌、鼻咽癌、前列腺癌、卵巢癌、皮肤癌和B淋巴细胞瘤各1例。联合治疗组中男性16例，女性14例，年龄53～90岁，平均（75.17±2.13）岁，病程（23.80±38.79）个月，原发性肺癌9例，原发性肝癌5例，胃癌4例，胰腺癌、直结肠癌、前列腺癌和卵巢癌各2例，胆囊癌和膀胱癌各1例。三组患者的一般资料相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者均签订知情同意书。排除有意识障碍、失语、构音障碍、失认、耳聋及严重认知障碍等无法配合检查者，存在嗅觉障碍及既往有精神病史者。

1.2 方法

入组对象均在维持原治疗方案不变的基础上，进行干预。同时，对照组每晚湿雾化1次，持续60 min，共20 d。按摩组每4 d按摩1次，持续20 min，共20 d。按摩前注意事项：操作人员在按摩前，向患者解释和说明按摩的步骤，为患者提供安静的按摩环境，露出按摩部位，注意保护患者的隐私；避免在肿瘤部位、手术部位或放射性治疗区域进行按摩。步骤：（1）沐浴或擦身之后，房间保持温暖。（2）在抚触前温暖双手，润肤油于掌心，勿将油直接倒在患者皮肤上。（3）开始时轻轻抚触，逐渐增加压力，让其逐渐适应抚触。抚触步骤：（1）脸部抚触：眉弓至太阳穴；颊部至乳突；下颌推至耳前。（2）手臂抚触：上臂到腕部；手心；手背。（3）腹部抚触：右下腹开始，上腹部向左下移动，呈顺时针方向划圆圈。（4）腿部抚触：大腿至膝、小腿，至脚踝、足心及脚趾。（5）背部抚触：双手平放背部脊柱两侧，由中间按向两侧，并逐渐从颈部向下按摩至骶尾部，采用分分合合，上上下下的方法按摩。（6）按摩结束协助患者穿衣。联合治疗组采用芳香疗法结合按摩治疗20 d。按摩的方法、时间同按摩组。芳香疗法：香薰机（超声波香薰机，水箱容量400 ml）加净水至最大水位线，滴入复合精油（迷迭香精油：柠檬精油：甜橙精油按1∶3∶3调配）0.5 ml（10滴），加盖后选择香薰1 h，床旁香薰，雾化量选择中等，每晚1 h，干预时间固定。

1.3 评估指标和方法

采用疼痛数字评分法（NRS）评估三组治疗前、治疗10 d和20 d时的疼痛情况，共0～10分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中重度疼痛，7～10分为重度疼痛，分值越高表示疼痛越严重。治疗后，采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression seale，HAMD）[8]评估患者抑郁程度；采用汉密尔顿焦虑量表评分（Hamilton anxiety scale，HAMA）[9]评估患者的焦虑程度；分数越低说明患者的焦虑及抑郁症状越轻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组疼痛评分改善比较

治疗前三组晚期癌症疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第10天和第20天后，按摩组和联合治疗组疼痛评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），联合治疗组与按摩组差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 三组疼痛评分改善比较 （分，±s）

表1 三组疼痛评分改善比较 （分，±s）

注：与对照组相比aP＜0.05，与按摩组相比bP＜0.05。

时间 对照组（N=30）按摩组（N=30） 联合治疗组（N=30）治疗前 3.70±1.302 3.75±1.773 3.65±2.477治疗第10天 3.25±1.251 2.45±1.356a 1.95±1.959ab治疗第20天 2.95±1.267 2.20±1.239a 1.15±1.268ab

2.2 三组HAMA评分改善比较

未治疗时与治疗第10天，联合治疗组HAMA评分低于对照组（P＜0.05），但与按摩组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第20天，联合治疗组HAMA评分低于对照组和按摩组（P＜0.05），见表2。

表2 三组HAMA评分改善的比较 （分，±s）

表2 三组HAMA评分改善的比较 （分，±s）

注：与对照组相比aP＜0.05，与按摩组相比bP＜0.05。

时间 对照组（N=30）按摩组（N=30） 联合治疗组（N=30）治疗前 29.35±10.965 31.45±5.346 32.50±6.605治疗第10天 26.50±8.959 23.65±7.199 19.30±4.646a治疗第20天 25.45±8.042 22.90±6.357 15.30±5.430ab

2.3 三组HAMD评分改善比较

未治疗时与治疗第10天时，三组HAMA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第20天，联合治疗组和按摩组HAMA评分低于对照组（P＜0.05），联合治疗组评分亦低于按摩组（P＜0.05），见表3。

表3 三组HAMA评分改善比较 （分，±s）

表3 三组HAMA评分改善比较 （分，±s）

注：与对照组相比aP＜0.05，与按摩组相比bP＜0.05。

时间 对照组（N=30）按摩组（N=30） 联合治疗组（N=30）治疗前 32.40±11.847 30.00±7.398 32.95±10.133治疗第10天 31.20±9.394 27.20±6.948 34.65±9.858治疗第20天 31.15±8.719 22.15±5.833a23.35±12.774ab

3 讨论

目前，癌症发病率呈上升趋势，随着癌症治疗水平的不断提升，癌症患者的存活率亦不断提高，同时癌性疼痛、焦虑、抑郁的患者数量不断增多，提高癌症患者的生存质量已成为重要的临床挑战。世界卫生组织推荐的“三阶梯”镇痛方案是指导临床对癌性疼痛的首选管理方案，但阿片类药物尚不能达到完全控制癌症疼痛的效果。除药物策略和（或）介入治疗外，使用非药物，非侵入性方法的补充综合治疗日趋引起国内外研究学者的重视[1-4]。

芳香疗法和治疗性按摩疗法是目前常用的控制癌性疼痛的补充疗法[1]。芳香疗法作为补充替代疗法广泛应用于疼痛患者，其作用机制是精油分子通过鼻腔吸入或皮肤吸收时，刺激大脑边缘系统中杏仁核和海马体，进而影响人体的情绪、认知、行为和生理。陈靓和李颖[10]对芳香疗法进行荟萃分析，结果表明芳香疗法具有积极作用，能够有效减轻患者疼痛，并将芳香疗法作为目前疼痛管理中的有效补充。按摩疗法的镇痛作用机制可能是通过刺激躯体感觉系统，导致内源性阿片类物质的释放，引发神经系统在各领域的电生理学的改变，包括自主神经系统、垂体、下丘脑、大脑的其他部分，导致释放神经递质、神经肽和其他激素，调节血压和体温，增强免疫力，减少炎症，从而改善癌症和相关症状[11-12]。

本研究发现，联合治疗组在缓解疼痛，减轻焦虑和抑郁症状均优于对照组，提示该疗法可以作为控制癌性疼痛的重要补充疗法，且随着治疗时间的延长，改善作用越显著，提示联合干预介入时间越早患者获益越大。然而，本研究尚存在对联合疗法作用机制探讨不足的问题。有研究认为5-羟色胺信号通路可能是芳香疗法对缓解疼痛以及焦虑情绪的分子基础[13]。因此，可作为今后进一步研究的作用靶点，为探索联合疗法对癌性疼痛的缓解作用提供分子生物学依据。

综上所述，芳香疗法联合治疗性按摩疗法作为癌症晚期患者多学科和个性化管理中使用的补充疗法，对肿瘤学的综合治疗具有促进作用，对癌症晚期患者疗效明显，值得临床推广。