雷锐 郁文恺 陈健琳** 潘菊美 施永兴 罗维 刘登 朱瑜

（1.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心安宁疗护科，上海 200435；2.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心中医科，上海 200435；3.中国生命关怀协会调研部，北京 100026；4.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心，上海 200435）

恶性肿瘤不仅会影响患者健康，也会给患者的家庭甚至整个社会带来沉重的负担[1]。2017年我国城市恶性肿瘤粗死亡率位居各类主要疾病首位[2]，农村恶性肿瘤粗死亡率仅次于脑血管疾病[3]，恶性肿瘤终末期患者的医疗需求不可忽视，而安宁疗护是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[4]。

国外很多研究者已经建立了预测肿瘤终末期患者生存期的方法，包括姑息预后评分（palliative prognostic score，PaP score）[5]、姑息状态指数（palliative performance index，PPI）[6]及癌症预后评分（cancer prognostic score，CPS）[7]等。2009年毛伯根等[8]为明确我国临终患者的预计生存期，编制了临终患者病情评估表。本研究旨在通过相关分析明确此评估表的信效度，为临床医务人员及肿瘤终末期患者提供医疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心安宁疗护科2018年4月至2019年2月所有的住院恶性肿瘤终末期患者160例作为研究对象，其中在院死亡的138例，其余22例提前出院。研究纳入标准：（1）经病理/细胞学、临床、影像等明确诊断为终末期肿瘤患者；（2）不能接受抗肿瘤治疗的患者（手术、放疗或化疗等）。排除标准：（1）纳入后主动要求接受抗肿瘤治疗的患者；（2）出院失访患者。

在院死亡的138例患者中，男性79例（57.25%），女性59例（42.75%）；平均年龄（72.84±13.44）岁，平均生存期（16.42±22.28）d，评估表平均得分为（51.19±13.89）分。

1.2 研究方法

观察指标包括患者的一般信息、入院时间、死亡/出院时间和入院时临终患者病情评估表评分。调查前对参与研究的医师进行临终患者病情评估表的解释及研究对象评估时间的确定，由医师对在院死亡的138例恶性肿瘤终末期患者进行观察、记录及填写临终患者病情评估表。建立Epidata数据库，评估表完成后由双人核对并录入数据。

临终患者病情评估表包括12个条目，分别为摄入、体能生活、年龄、呼吸、神志、血压-收缩压、脉搏、营养状态、脏器状况、体温（腋下）、尿量和水肿，每个条目分为5个等级，分别对应不同的分值，总分为100分，根据评估表得分对其进行信、效度评价（表1）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示；采用Spearman-Brown系数、克朗巴赫系数评价评估表信度，采用Pearson相关性分析、探索性因子分析评价评估表效度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 信度检验

2.1.1 分半信度

临终患者病情评估表的Spearman-Brown系数为0.806，说明评估表信度良好。

2.1.2 克朗巴赫系数

临终患者病情评估表的克朗巴赫系数为0.778，克朗巴赫系数法是从内部一致性角度筛选条目的方法，若去掉某一条目后，克朗巴赫系数有较大增加，表明该条目有降低该方面内部一致性的作用，应当去掉，反之则保留。

对评估表进行任一单独条目删除后的克朗巴赫系数计算，调整后的克朗巴赫系数最高为0.805，与原系数0.778相比提升不大，因此保留评估表所有条目（表2）。

表2 分别删除各评估条目的克朗巴赫系数

2.2 效度检验

2.2.1 标准关联效度

对临终患者病情评估表总分与生存期进行Pearson相关性分析，结果显示临终患者病情评估表总分与生存期的相关系数为0.804，说明临终患者病情评估表总分与生存期之间具有极强的正相关性。

2.2.2 探索性因子分析

对临终患者病情评估表各条目进行结构效度分析，KMO 值为 0.775，Bartlett’s 球形检验 χ2值为 574.69，P ＜0.001，说明数据符合因子分析的前提条件，故可进行探索性因子分析。

通过因子分析获得3个特征值＞1的因子，累计方差贡献率达到59.17%（表3）。因子1在摄入、体能生活、呼吸、神志、营养状态、尿量、水肿7个条目上有较大的因子载荷；因子2在血压-收缩压、脉搏、体温（腋下）3个条目上有较大的因子载荷，因子3在年龄、脏器状况2个条目上有较大的因子载荷，其中年龄评分为负值（表 4）。

表3 因子分析结果

表4 评估表条目旋转后的因子载荷系数

3 讨论

安宁疗护服务能够有效降低肿瘤终末期患者临终阶段的医疗费用，减轻患者的经济负担[9]。对于接受安宁疗护服务的恶性肿瘤终末期患者，更准确地预测生存期不仅可以避免过度治疗与医疗资源的浪费，更能为医务人员及患者提供医疗决策依据[10]。许多国家已明确将预计生存期作为安宁疗护患者的准入标准，患者在转诊至安宁疗护机构时，其诊疗医师需与安宁疗护机构的医师签署终末期疾病证明，明确该患者的预计生存期等于或少于6个月[11]。

内在一致性是量表信度的最重要特征之一，经检验临终患者病情评估表的Spearman-Brown系数为0.806，克朗巴赫系数为0.778，表明临终患者病情评估表信度良好。临终患者病情评估表总分与生存期的相关系数为0.804，表明临终患者病情评估表效度良好，且评估表总分与生存期之间具有极强的正相关性。

通过探索性因子分析将临终患者病情评估表的12个条目分为3个因子，因子1包括7个条目，主要描述医师主观观察的症状，命名为“主观症状因子”，该因子的方差贡献率最大，为34.56%。因子2包括3个条目，主要描述了客观测量的体征，命名为“客观体征因子”。因子3包括2个条目，主要描述了患者机体的衰弱情况，命名为“机体衰弱因子”。对因子3中年龄评分为负值的情况，本次研究也进行了进一步分析。无脏器损伤的患者平均年龄为（75.52±10.21）岁，有脏器损伤的患者平均年龄为（72.00±14.25）岁，患者脏器损伤得分从低到高组的平均年龄分别为（71.27±11.77）岁、（72.13±15.97）岁、（72.36±11.72）岁，可见在有脏器损伤的患者中，患者脏器损伤严重程度与其平均年龄呈正相关。然而无脏器损伤患者的平均年龄明显高于有脏器损伤的患者，且年龄≤56岁的13例患者均有脏器损伤，考虑可能与以下因素相关：（1）重要脏器损伤是导致较年轻恶性肿瘤患者相较老年患者更易进入终末期的原因；（2）老年恶性肿瘤终末期患者可能并未进行进一步的医学检查，不利于发现其已存在的重要脏器损伤。

综上所述，临终患者病情评估表预测恶性肿瘤终末期患者生存期的信效度均较好，未来可进一步扩大样本量从而更准确地预测恶性肿瘤终末期患者的生存情况，为临床医务人员及肿瘤终末期患者提供相关决策依据。