余立成 花迎雪 楼勤 李婧 徐洁 汤华山

（1.上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心预防保健科，上海 201201；2.上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心，上海 201201；3.上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心全科，上海 201201；4.上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心科教科，上海 201201）

当前的儿童医疗服务已经发生了巨大变革，初步形成了儿童医疗机构、综合医疗机构儿科、妇幼保健机构和基层医疗机构等多层面的儿童医疗服务体系，儿童医疗服务能力和水平也有所提升[1]。然而，各级儿科医疗机构的资源分配及承担的医疗服务量总体呈现“头重脚轻”的态势，儿童常见病或疑难重症的诊疗仍然集中在儿童医疗机构或部分综合医疗机构的儿科[2]。

社区卫生服务中心作为基层医疗机构，应承担预防保健、儿童疾病首诊与合理转诊、常见疾病诊疗和健康教育的职责[3]。本次研究针对上海市浦东新区合庆镇0～6岁儿童家长进行问卷调查，旨在了解该年龄段儿童的儿科门诊就诊情况、社区卫生服务中心儿科门诊的需求与就诊意愿，为社区卫生服务中心儿科门诊的建设发展提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2020年9月从接受上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心儿童保健门诊、接种门诊在册管理的7 266名0～6岁儿童家长中采取整群抽样方法选取626名作为研究对象。纳入标准：（1）儿童有疾病就诊史；（2）自愿参与本次调查，并签署知情同意书。排除标准：（1）儿童未生病或暂未就诊过；（2）不愿参与本次调查。

626名儿童家长中，儿童年龄在3～6岁的557名（89.0%）；家长身份为母亲的443名（70.8%）；家长年龄小于35岁的462名（73.8%）；家长为外来常住人口的400名（63.9%）；家长文化程度为中学/专科的362名（57.8%）；家庭年收入低于10万的265名（42.3%）；有医疗保险的儿童560名（89.5%）。

1.2 研究方法

经查阅文献和咨询相关专家制订本次调查问卷，问卷主要包括4个部分：（1）调查对象一般资料，包括就诊儿童年龄，家长身份、年龄、户籍、文化程度，家庭年收入，儿童有无医疗保险，家庭内≤14岁儿童数量及陪伴就诊人身份；（2）首诊选择社区卫生服务中心意愿；（3）首诊医疗机构选择、就诊医疗机构及选择原因；（4）社区儿科门诊存在问题。

通过在线平台推送问卷，在推文内对问卷的内容及填写要求进行详细解释，由被调查的儿童家长通过手机终端自行填写并提交问卷。本次调查共收到问卷626份，经质控员核对后确认有效问卷626份，问卷有效回收率100.0%。

1.3 质量控制方法

在正式调查前开展预调查，对问卷内容进行修订和完善，在规定时间内由被调查者完成并通过微信一次性上传，同一微信用户无法再次提交问卷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首诊选择社区卫生服务中心意愿

在儿童年龄、家长身份、家长年龄、家庭年收入、儿童有无医疗保险和陪伴就诊人身份方面，儿童家长选择社区卫生服务中心首诊的意愿差异无统计学意义（P＞0.05），在家长户籍、家长文化程度和家庭内≤14岁儿童数量方面，儿童家长选择社区卫生服务中心首诊的意愿差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 首诊选择社区卫生服务中心意愿

外来常住儿童家长比本市户籍儿童家长更倾向于在社区卫生服务中心首诊，学历为本科及以上的家长比中学及专科学历的家长更倾向于在社区卫生服务中心首诊，家庭内≤14岁儿童数量为2名及以上的家长比家庭内只有1名≤14岁儿童的家长更倾向于在社区卫生服务中心首诊，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 首诊医疗机构选择

65.5%的儿童家长选择在三级医疗机构首诊，仅5.3%的儿童家长选择在社区卫生服务中心首诊（表2）。

表2 首诊医疗机构选择

2.3 就诊医疗机构及选择原因

513名（81.9%）儿童曾在三级医疗机构就诊，选择原因前三位依次为医生技术水平高（73.7%），检查设备齐全（69.6%）和视病种/病情而定（54.0%）。71名（11.3%）儿童曾在社区卫生服务中心就诊，选择原因前三位依次为距离近、就诊方便（88.7%），儿童曾接受过社区保健服务（49.3%）和就诊患儿少、候诊时间短（46.5%，表3）。

表3 就诊医疗机构及选择原因

2.4 社区儿科门诊存在问题

儿童家长认为社区儿科门诊存在问题前三位依次为设备缺乏（83.2%）、药品不齐全（74.1%）和医生技术水平不高（63.7%，表4）。

表4 社区儿科门诊存在问题

3 讨论

3.1 社区儿科门诊首诊意愿高于实际就诊比例

本次调查中，42.7%的儿童家长愿意在社区卫生服务中心首诊，说明上海市浦东新区合庆镇儿童家长对社区儿科医疗服务有较大需求，顾杰等[4]的研究也证实了这一点。对上海中心城区某社区卫生服务中心的儿科需求分析显示，儿童家长对社区儿科常见病诊疗服务、儿童健康管理及慢性病随访管理的需求较大[5]。但实际上，仅有5.3%的儿童家长选择在社区卫生服务中心首诊，可能原因为儿童家长在实际选择首诊医疗机构的时候，考虑到医生技术水平、检查设施及病情等因素，更倾向于二、三级医疗机构。

3.2 选择社区儿科就诊原因各有差异

71名（11.3%）儿童曾在社区卫生服务中心就诊，选择原因前三位依次为距离近、就诊方便（88.7%），儿童曾接受过社区保健服务（49.3%）和就诊患儿少、候诊时间短（46.5%）。与中心城区的相关调查结果比较[5]，候诊时间短是选择郊区社区儿科门诊的主要原因。本次调查结果中，仅5.3%的儿童家长选择在社区卫生服务中心首诊，11.3%的儿童曾在社区卫生服务中心就诊，说明部分儿童选择在社区卫生服务中心复诊或进行康复治疗。

3.3 社区儿科门诊普遍存在问题

本次调查结果显示，儿童家长认为社区儿科门诊存在问题前三位依次为设备缺乏（83.2%）、药品不齐全（74.1%）和医生技术水平不高（63.7%）。蔡利强和袁姝华[6]的调查显示，全科医生的儿科诊疗能力与远郊居民的儿童健康管理及儿科诊疗需求不相匹配。刘宇春等[7]的调查显示，社区卫生服务中心的整体环境、检查设备配置、医生诊疗水平、药品配备等因素限制了社区儿科诊疗的进一步发展。我国儿科医疗联合体发展迅速，但存在诸如各级各类医疗机构参与度不够、服务开展不深入等问题[8]，应通过对社区儿科门诊进行标准化建设、推进儿科医疗联合体的同质化等措施完善社区儿科诊疗体系[9]。

4 总结

本次研究还存在一定局限性：（1）调研数据仅覆盖上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心的就诊儿童家长，样本来源单一；（2）上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心儿科门诊开放时间仅为每周三和周五下午，就诊人数较少，无法从门诊数据量了解人群的实际需求，可能会产生较大的研究偏倚。

建议将社区儿科综合服务能力提升纳入区域卫生规划统筹发展中[10]，积极推动儿科专科联盟建设，鼓励二、三级医疗机构儿科专家下社区进行诊疗技术指导，增加社区卫生服务中心的儿童药品配置，强化儿童安全用药指导。推广延伸处方的服务范围，提升慢性病（如慢性哮喘等）患儿的社区诊疗意愿[11]，通过社区儿童防病宣传、健康大讲堂等多种健康教育方式引导患儿在社区卫生服务中心就医。