顾婷婷 尚莉丽

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

支气管肺炎是儿童常见、多发的一种呼吸系统疾病，主要表现为咳嗽、发热、气促等，若治疗不及时可出现呼吸、心脏衰竭、中毒性脑病等情况，是我国卫生部门最早列入的小儿防治疾病之一[1]。有报告指出，支气管肺炎的发病率、死亡率居儿童疾病首位，是5岁以下患儿死亡的主要原因，被世界卫生组织列为三种重要儿科疾病之一[2]。近年，随着空气污染的加重，儿童支气管肺炎的发病率也不断上升，严重影响了患儿身心健康和家庭生活[3]。

支气管肺炎是现代医学病名，归属于中医学的“肺炎喘嗽”“咳嗽”“马脾风”“痉咳”，亦有归属于“温病”的范畴。当前，西医治疗本病仍以抗生素、抗病毒药物等对症治疗为主，但抗生素的长期使用容易导致耐药菌增多、患儿体内菌群失调、内环境紊乱、免疫力降低等情况[4]。目前中医从药物、推拿、贴敷等多种治疗方案出发，为小儿肺炎的中医药治疗提供了独具特色的优势。

1 序贯疗法

1987年Quintiliani等[5]首先提出了抗微生物药物序贯疗法的概念，本意为解决临床治疗和医疗费用之间的矛盾。有关序贯疗法的确切定义尚未明确，但因其在不影响患者疗效的前提下，可以降低医疗费用、减轻患者痛苦、避免并发症和耐药性，故而被广泛应用于临床各个科室。序贯疗法是为解决抗生素在使用过程产生的一系列问题而提出的方案，但究其模式不难发现中医治疗相关疾病的思路与之不谋而合。

有研究[6]指出，中医“ 序贯疗法 ” 是在辨证论治的基础上，将外治法与内治法有效结合而对患者进行的治疗方案。也有研究[7]指出：中医 “ 序贯疗法 ”的基础是中药药理学、中药药效学,是多年临床经验同中医辨证论治方式等进行的有效结合，是一剂药的两种治疗方法，是能够兼顾内、外两个方面等使治疗更加全面的中医治疗方式的体现。

中医序贯治疗支气管肺炎是在中医基础理论体系的指导下，根据多年临床经验、将中医药辨证论治与外治法相结合而总结的有效治疗方案。其主要内容是指在初期和极期精准辨证选方控制疾病进展，后期针对邪正共衰之象、驱邪复正并进。同时针对不同患儿选用适宜的外治技术，加快改善患儿症状。

2 辨证论治

《黄帝内经》曰:”伤于风者，上先受之”。《灵枢·五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘，汗出、喘动肩背。”外邪入侵，首先侵犯肺卫，致肺气郁而不宣，故肺炎喘嗽初期以外邪犯肺、肺气郁闭为主。极期邪气入里化热，痰热并重、毒热闭肺，若治疗不及时或失治误治，毒热内陷或心阳不振则传变为邪陷厥阴、心阳虚衰之危重变证。因此，在初期和极期，应准确辨证选方迅速控制病情[8]。因儿童“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，故正气易伤、出现正虚邪恋现象。钱乙在“脏腑虚实辨证”的基础上提出了小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心常有余而肺常不足”的观点。故肺炎喘嗽后期，受损之肺脾之气更虚弱[9]，故治疗应祛邪与补正兼顾。清《温病条辨·解儿难》中提出“其用药者，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症，则莫知其乡”。儿童对药物反应敏感，需中病即止，又因小儿疾病传变迅速，故需在疾病初期准确判断病情所处阶段及时谨慎的辨证用药。

3 外治法

《理瀹骈文·略言》提出：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”近年来，随着中医药的发展进步，中医外治法的疗效被进一步挖掘和肯定。对于小儿支气管肺炎的治疗，中医外治法也为之提供了新的诊疗思路和方法。刘氏小儿推拿疗法在儿童生理病理特点及脏腑学说基础上形成了“推经治脏”的学术思想，运用于小儿肺炎在短时间内显著改善患儿症状[10]。甘念等[11]运用“肃肺法”联合优质护理干预治疗小儿肺炎取得了较好临床疗效和家长认同。有研究[12-13]发现温阳通络针刺法、针刺四缝穴等针灸疗法有改善支气管肺炎患儿的临床症状、缩短住院时间、减轻炎症因子水平等作用。中药穴位贴敷在儿童支气管肺炎中的应用也日益广泛；还有研究[14-15]发现中药贴敷辅助治疗小儿支气管肺炎可提高疗效，迅速改善症状，缩短体征消失及住院时间，同时可以防止病情复发。

相对于抗生素使用中的诸多问题及中药口味不佳患儿依从性差而言，中医外治法中的诸多治疗手段是安全、有效、绿色自然疗法，更易被接受和肯定，其在支气管肺炎中的临床疗效也逐渐被肯定，后续需要更多临床研究来提供理论依据。

4 病案举隅

患儿肖某，男，6岁5个月，2019年12月31日，因“咳嗽6天，加重伴发热3天”就诊。患儿6天前无明显诱因下出现咳嗽，多次就诊我院及外院门诊，予“中药、氨溴特罗口服液”口服及雾化治疗。3天前咳嗽加重伴发热，于今日再次就诊我院。入院查体：神清、精神可，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许固定湿啰音，心腹(-)，NS(-)，舌红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：血常规、肝肾功能、二便常规未见明显异常，胸部X线：阅片提示支气管感染。入院西医诊断：支气管肺炎；中医诊断：咳嗽(风热证)。治疗：西医予头孢唑肟钠(厂家：太极西南药业股份有限公司；规格：1.0 g/支；批号：20040058；用法：50 mg/Kg/次，每天2次，静滴)抗感染及雾化吸入止咳化痰等处理。治疗3天后患儿体温渐正常，咳嗽仍较多，有痰不易咳出，故在西医治疗基础上予中医序贯治疗，考虑患儿证属风热，治以疏风清热、宣肃肺气之剂口服。药用：桑叶10 g，菊花10 g，前胡10 g，桔梗10 g，芦根15 g，炒苦杏仁10 g，甘草3 g，浙贝10 g，炙百部10 g，蜜紫苑10 g，蜜枇杷叶10 g。颗粒剂，7剂，日1剂，两次分服。同时予穴位贴敷(肺俞穴)、热奄包(紫苏子、白芥子等中药与海盐混合加热后)外敷背部辅助治疗。中西结合治疗至2020年1月9日(1周)，患儿偶咳嗽、咳痰，无发热，无喘息，无吐泻，纳尚可、出汗较多，大便干。查体：神清、精神可，咽稍红，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心腹(-)，NS(-)，舌红，苔薄黄，脉细数。予办理出院，院外继予清泻肺热、止咳化痰之剂口服1周。药用：蜜紫苑10 g，蜜枇杷叶20 g，蜜桑白皮10 g，炒苦杏仁10 g，甘草3 g，浙贝10 g，浮小麦15 g，前胡10 g，桔梗10 g，炙百部10 g，地龙10 g，南沙参10 g。7剂，开水冲服，日1剂，两次分服。2020年1月16日电话回访，患儿出汗偏多，无其他不适，嘱顾护脾胃勿暴饮暴食、勿寒冷不忌，避风寒慎起居。

按：该病案中，患儿初诊时正处疾病初期，若不及时治疗易发展至极期阶段。故此期辨证论治尤关重要、证属风热型，故予疏风清热、宣肃肺气之剂，防邪进步入里。考虑患儿前期治疗症状缓解较慢家人情绪紧张，辅以中医外治之法加快症状改善。中西结合治疗1周后患儿症状、体征均明显改善，此时余热未清而肺脾之气已伤，故治疗时应清补兼顾。后患儿邪气已去、正气未复，嘱顾护脾胃勿暴饮暴食、勿寒冷不忌，避风寒慎起居，使正气旺则邪无内侵之机。治疗过程中根据疾病不同阶段，及时准确的辨证论治加之合理使用中医外治之法，便是中医序贯疗法的特色所在。中医由于辨证论治、处方的复杂性和个体特异性，故其序贯治疗疾病也是一个复杂的诊疗过程。但准确的辨证思维加上“简、便、廉、验”的安全性、合理性、有效性，仍让中医序贯疗法越来越被人青睐，值得临床推广应用。