许博文 郭锦晨 朱雅文 赵硕琪

安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038

唐宗海(字容川)，四川彭城人，清代著名医家，系“中西医汇通”的代表人物之一。其所著《血证论》(共八卷)对中医理论与临床影响深远，是我国首部血证专著[1]。该书溯源《内经》、法崇仲景、撷取各家。同时又对前人思想深入探讨，提出新的见解，师古而不泥古，如唐氏言泻心汤一方“方名泻心，实则泻胃……且大黄一味，能推陈致新，以损阳和阴，非徒下胃中之气也……”。其书论述精辟，理、法、方、药严谨，至今仍作为中医临床治疗血证的证治准绳。尤其是唐氏对于咳血的理解，独具特色。笔者通过对本书第二卷咳血篇深入的研读及思考，现将唐氏治疗咳血的思想归纳如下。

1 辨肺体吉凶以别内外

唐氏在咳血篇开篇即言“肺主气，咳者气病也，故咳血属之于肺”，表明了咳血一证首先应责于肺的观点。唐氏认为咳嗽当有内外因之分，以“肺之本体”的有无损伤为界限加以分析。皮毛为肺之外合，鼻为肺之窍，若皮毛固闭、鼻塞，肺气不达外而壅于内，则可发为咳嗽。唐氏言其为“外因之咳”，并认为外因之咳的本质不过是肺气不得透表而致壅滞，于肺之本体而言无碍，病情较轻，其证易治。唐氏认为咳于内因者，是由于“制节不行”，肺为华盖脏腑皆居其下，受其雨露润泽，当制节下行，脏腑和调。若阴虚火旺，蒸液灼肺，肺叶焦举，制节不行，则肺气上逆发为咳嗽[2]。肺体受损，故曰“内因之咳，难治之证也”。

2 探咳血之原以明病位

唐氏又言“又有为他脏所干，而亦咳嗽者”，此与其“咳血属之于肺”的观点并非矛盾，而是对《素问·咳论》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”观点的继承与进一步的深化。盖肺为五脏六腑之华盖，诸脏居其下，需要赖肺叶雨润下垂，交通气机，诸脏腑之乱，亦可上逆干肺，引致咳血。唐氏言“病虽由他脏，而皆关于肺”，但见咳血之证，不可片面的单肺而论，当探咳血之原以明病位，思考肺的生理特征及特性与诸脏腑的内在联系，而得调治之法。

3 察气血痰火立法证治

咳血者证型多样，临床较难辨治，唐氏在书中多言其病机多变，“种种不一，必细推究之”。笔者通过对书中所论证型进行归纳，认为唐氏所论述咳血之因大多与火郁、痰凝、气乱有关，《医方考·卷三·丹溪咳血方》亦言：“肺者,至清之脏,纤芥不容,有气有火则咳,有痰有血则嗽。”故笔者在此从火、痰、气三种病理因素、治则以及血家治法禁忌进行探讨，然后学才浅，若有不当之处，请诸家指正。

3.1 火郁者宜清之和之 肺为金体，亦为娇脏，居华盖位。火属阳，其性炎上，在下脏腑之火皆可循经逆上以伐肺金，无论外感内伤，金失清肃之司，气逆则作咳[3]，故《疡医大全》曰:“咳嗽属火者,杂证也。”究咳血之辨证，唐氏多以寒热为纲，其中因火旺者为多。有外感既久，陈寒入肺，咳而诸经之火随咳引动以伐金者，治法宜清火疏寒，寒热两顾。外热里寒者，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰：“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”唐氏认为既外感之寒邪已经化为火，便当“专治其火，兼温其寒”，外热内寒者，唐氏与小柴胡汤加减。除外感外，亦有内伤暑湿者，《医门法律》有云：“暑湿之邪，皆足令人咳也。”除咳血外可兼见身热口干，小便不利，胸腹烦满。唐氏认为其证虽与外感风寒，郁而化火相似，但只可清里，严忌发表，以免助长病势，拟人参泻肺汤以直泻肺火。有肝经怒火逆上侮肺作咳者，见心烦口苦、胸胁疼痛、急躁易怒，唐氏拟方柴胡梅连散加蒲黄、青皮、丹皮、牡蛎、生地以清泻肝火。有瘀血着于肝之血分，塞相火之道以致相火失司之，发为骨蒸咳，可兼见发热盗汗。肝主相火，内行三焦，外达腠理，相火之行若无滞涩，则可温养肌肉，不觉寒冷；若无郁遏，则无发热之虞，故以小柴胡汤和解则愈[4]。唐氏论治因火致咳血者，多以小柴胡汤、人参泻肺汤、柴胡梅连散之类清火泻热，和解少阳。《医贯·咳嗽论》云：“有火烁肺金而咳嗽者，宜清金降火。”唐氏在此深得和表清里之要。

3.2 痰凝者宜攻之化之 唐氏言：“夫咳血之证，未有不与痰为缘者”，《临证指南医案》亦曰：“咳为气逆，嗽为有痰。”咳嗽大多同时出现，由此可见，痰与咳在临床上密不可分。若痰饮壅滞，气道受阻，气郁而化火，灼伤肺络，则出现咳血。痰虽为实邪，但痰形成的原因却有虚实之分，故唐氏将之称为实痰与虚痰。血为气之母，能载气，咳家失血者，若血少不足以载气，气郁而化热，炼液成痰，此当为实痰。唐氏认为以泻肺丸治疗此证虽有釜底抽薪之妙，但专攻重虚，专补助邪，故当以《十药神书》消化丸与太平丸交互为用，攻补兼施，以达到除暴安良的目。同时，唐氏批评“时医专事滋补”，不敢以峻剂攻之，“误了多人”，体现出唐氏善用攻法治疗实痰的思想。虚痰一则由肺经阴虚，燥气生痰，证见咽喉不利，发热咳喘，声音喑哑，脉细数。因虚火灼烧，津亏而肺失腴润，故治法切忌渗利，宜清燥救肺汤、保和汤、紫苑散，滋润生津，津生则痰自化。二则由肾经阳虚，唐氏认为痰饮的形成，多责于肾，《医贯·痰论》有云：“痰之本，水也，原于肾。”肾水不制，可上犯而为痰，肾经阳虚而不能镇水，水气泛上，当以肾气丸阴中求阳，微微生火，温而不烈。早在《金匮要略》中仲景便以肾气丸治疗痰饮，《本草新编》亦言：“肾中之痰也，必须肾气丸，始得逐之......肾气丸治痰，是择其本也。”唐氏言此方“自宋元来，莫不珍为至宝”。此外亦有喉中痰气交阻之梅核证，乃心火凝痰，治宜豁痰丸或香苏饮加减；有胃气动隔，咳喘哕逆伴失血者，治宜礞石滚痰丸。可见唐氏拟方用药皆不离攻化之法。

3.3 气乱者宜敛之纳之 观唐氏论治咳血之法，不难发现，其注重脏腑之间气机相互牵引，如在气咳篇，其通篇多从肺肾论治。盖肺为肾之母脏，子病犯母，母病及子，现代医学亦认为肺与肾在维持机体内环境稳态的过程中有密切的联系，若肾虚摄纳失司，则在上之肺气难以下降，转而上逆发为咳喘之证[5]。《张聿青医案》有云：“肺在上主气之出，肾在下主气之纳。惟下虚斯肾虚，不能仰吸肺气下行，气至中途，即行返出，此其所以为喘也。”联系到具体病机可见肾气不纳，肺气不敛，因此此类咳血较为迁延难愈，唐氏亦言“其病至重，最为难治”。如肺气不敛之咳逆喘息，心下煽动，不能平卧，或肺叶偏枯，只得侧卧而眠，翻身则咳俱，唐氏除用清燥救肺汤清燥润肺外，多辅以百合、钟乳石、琥珀、五味之类镇补肺金、以收敛肺气。亦有肾气不纳之气短声低，喘息乏力，两颧赤红，咽喉不利，此为“阳不附阴，气不归元之重证”，唐氏以六味丸加沉香、五味、寸冬、磁石以滋补镇纳，或用肾气丸加寸冬、五味、牛膝，借桂、附以引气归元。此等气不敛不纳之证，较难辨治，极易误以虚证而专投补气之品，唐氏则认为此气乱之证不宜独取补法，故投五味、磁石、沉香之品收敛镇纳，五味味酸，归肺肾经，《内经》曰:“肺欲收,急食酸以收之。”《证类本草》中言磁石：“养肾脏，强骨气，益精。”《本草通玄》曰：“沉香达肾而导火归元，有降气之功。”，可见唐氏用药得当，标本兼顾。

3.4 失血者忌汗之吐之 《伤寒论》86条有云：“衂家，不可发汗”，咳血与衄血同属血随气逆而上干之证。唐氏师仲景之意，认为失血之人，其气本就难敛，若再发汗，则气愈发泄，出血之证更为难治[6]。《证治汇补》亦言：“亡血家不可发汗，汗之则筋脉失养，变为筋惕肉，甚者必发。”唐氏认为即便血家有表证，亦不可投发汗之峻剂，当敛散两施。咳血者多由气机上逆，血不归经而致，妄用吐法亦会加重气机上逆[7]。汗吐之法皆可使气逆气泻，此为助其逆势，故唐氏认为血家当严禁使用汗吐之法。纵观唐氏辨治咳血之法，攻、和、清、补皆随处可寻，唯汗吐之法，避之讳之。笔者认为，非独咳血，诸吐、呕、咯、衄等气上逆证，皆不可用汗吐之法，当降其逆势，使气平和，失血亦止。

4 咳血之用药特色简述

笔者通过汇总记录《血证论·卷二·咳血》37方，使用药物涉及116种，累计用药382次，大多为补气、利水、清热、补血、止血、消瘀、凉血之品。唐氏认为：“阴阳二字即是水火，水火二字即是气血”。究咳血之源，亦不外乎气、血、水、火四字[8]。若气少则血多无以摄之，或上犯随咳而出，或离经为瘀，故多用甘草、人参以补气；若血少则气多无以载之，或逆乱呛喉为咳，故多用阿胶、白芍、当归、熟地以补血，或郁滞化火灼伤肺络，故多用丹皮、柴胡、生地以清热，或煎液成痰堵塞气道，故多用茯苓、泽泻以利水渗湿。然水升火降、气升血降，“其间运上下者，脾也”，而肾主纳气，又为生水之源，唐氏在论治咳血时，多选用入脾经、肾经之药，原因便在于此。气血水火可从一而化，亦可从一而致，观唐氏用药便可看出其重视整体观念及动态辨证思维，实为后世医者学习之要。

5 小结

综上所述，唐容川《血证论》对咳血的病因病机、辨证论治、选方用药均作了较为全面的论述，并提出许多见解独特，行之有效的辨治思想。对于咳血的论治，唐容川多从火、痰、气三种病理因素入手，将视线脱离于咳血之标，散发至五脏六腑、气血津液，从根而治，在前人用药的基础上，加上其血证思想的考虑，对于治法和用药禁忌又进一步的阐述。在阴阳水火气血之间建立横向联系，并在咳血病中得到充分的体现和应用，内涵丰富，特色突出，具有较大的理论价值和临床指导意义。