郑 岚，刘婷婷

(四川大学华西医院重症医学科，四川 成都 610041)

脑卒中发病率高且严重危及患者生命健康[1]，大面积病灶导致脑水肿脑疝形成或者病灶本身在脑干呼吸中枢，将可能导致呼吸功能严重受损，需呼吸机辅助呼吸[2]。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是机械通气患者最常见的感染性疾病之一，VAP患者机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间延长，严重影响了患者的救治成功率[3]。高龄、常见基础疾病、重要脏器功能衰竭、重大颅脑心脏手术以及输血等都可能增加VAP的发生率[4～6]，但是脑卒中患者行机械通气后发生VAP的具体相关危险因素仍鲜有报道。探讨脑卒中行机械通气患者发生VAP的危险因素及病原菌，可能有效预防VAP发生，缩短患者机械通气和ICU停留时间，提高临床治愈率。本文分析VAP发生的相关危险因素、病原菌及其对临床结局的影响，为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年1月至2018年6月入住我院神经内科重症监护室的脑卒中行机械通气患者116例。年龄(54.4±13.9)岁，男63例(54.3%)。纳入标准：①所有患者均行机械通气大于48 h，包括气管插管或气管切开；②经头颅CT/MRI检查，所有患者均诊断为脑卒中[7]；③年龄大于18岁的成年患者。排除标准：①行机械通气治疗前已合并严重的肺部感染或肺部疾病；②处于免疫抑制状态；③临床资料不全。依据VAP诊断标准，根据是否出现VAP将患者分为VAP组和非VAP组。VAP定义参照2013年中华医学会重症医学分会制定的指南[8]，具体诊断标准如下：气管插管或气管切开患者行机械通气48小时内，以及撤机拔管48小时内，行胸部X射线检查发现新发或进展性浸润阴影，同时满足以下条件中的2项：①体温>38 ℃或<36 ℃；②血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气管中出现脓性分泌物。

1.2 方法收集患者如下临床资料：年龄、性别、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、糖尿病病史、高血压病史、冠心病病史、低蛋白血症病史、Glasgow昏迷评分(GCS)、急性生理与慢性健康评分-II(APACHE-II)、卒中类型、卒中部位、机械通气时间、ICU停留时间、总住院日、死亡率等。VAP患者插管期间每72 h进行一次痰细菌学培养，均采用一次性无菌吸痰管采集呼吸道分泌物后立即送检，经全自动微生物鉴定系统对病原菌进行分离和鉴定。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以均值±标准差或M(P25，P75)表示，两组间比较采用独立样本t检验或秩和检验；计数资料以例数(百分数)表示，两组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共29例诊断为VAP。在脑卒中行机械通气大于48小时的患者中发生率为25.0%。

2.2 VAP发生的相关危险因素VAP组中COPD例数、GCS评分、APACHE-II评分及机械通气时间均显著高于非VAP组患者(P<0.05)，而两组年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病、低蛋白血症、卒中类型、卒中部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 脑卒中行机械通气患者发生VAP危险因素的单因素分析

2.3 Logistic回归分析VAP发生的危险因素Logistic回归分析显示，冠心病、APACHE-II评分及机械通气时间为VAP发生的独立危险因素，见表2。

表2 脑卒中行机械通气患者发生VAP危险因素的Logistic多因素回归分析

2.4 VAP患者病原菌分布29例VAP患者中共检出病原菌59株，铜绿假单胞菌的检出率最高达18株，占比29.5%，其次分别为鲍曼不动杆菌15株(24.6%)、金黄色葡萄球菌10株(16.4%)、大肠埃希菌5株(8.2%)、肺炎克雷伯杆菌5株(8.2%)、白色念珠菌4株(6.6%)、肠球菌2株(3.3%)、肺炎链球菌1株(1.6%)、阴沟肠杆菌1株(1.6%)。

2.5 VAP对临床结局的影响脑卒中行机械通气患者出现VAP后，其ICU停留时间、总住院日均显著高于非VAP患者。两组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 脑卒中行机械通气患者发生VAP对临床结局的影响

3 讨论

VAP是机械通气的常见并发症，也是院内感染的常见类型，在我国的发生率为4.7%～55.8%或(1.6～52.7)例/1000机械通气日，病死率为19.4%～51.6%，并且可导致机械通气时间延长5.4～14.5 d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d[7]。在我国VAP高发病率和高死亡率的严峻形势下，有效遏制其发生发展已成为临床医学领域亟待解决的重大课题。严重脑卒中患者极易并发自主呼吸功能衰竭，常需进行机械通气治疗[9]。在本研究中，脑卒中患者VAP的发病率高达25%，其中有相当一部分合并有COPD、冠心病、高血压、糖尿病、心力衰竭、低蛋白血症等，表明这些疾病因素都可能参与VAP的发生发展过程。另一方面，脑卒中行机械通气患者由于长期卧床，肺泡塌陷、肺扩张不全，使呼吸道防御机制进一步受损，增加肺部感染的概率。此外，应激状态、颅内高压、免疫机能下降等因素均会大大增加VAP的发生率。因此，探讨脑卒中行机械通气患者发生VAP的危险因素及病原菌，并及时干预，将能够有效改善患者预后、提高临床治愈率。

本研究发现，冠心病、APACHE-II评分及机械通气时间为VAP发生的独立危险因素，为脑卒中机械通气患者中VAP易感患者的筛选及早期临床干预提供了很好的依据。比如对于合并冠心病患者尽早给予稳定斑块、营养心肌治疗，通过集束化方案等减少机械通气时间、待患者呼吸功能恢复尽快脱机，加强多器官功能保护等。本研究还发现在脑卒中行机械通气患者中，VAP的发生能显著延长ICU停留时间和总住院时间，而对死亡率无直接影响，与国内其他研究类似[7]。但由于本文纳入的病例数较少，还需要多中心多样本量的数据才能提供更可靠的指导价值并找出更多有价值的危险因素。在对VAP患者的病原学分析中发现，以铜绿假单胞菌为首的革兰阴性菌发病率较高，这也能够为临床用药提供部分指导意见，如在早期针对高危患者进行经验性抗菌治疗时优先选择针对革兰阴性菌的药物，从而在一定程度上控制VAP的进展。但不同医疗中心由于地域、治疗手段、感控措施等差异存在，导致病原菌的分布会有很大不同，因此制定适宜的抗菌方案是VAP治疗的关键。

既往对于VAP的预防更多从疾病本身着手，从器械(更换呼吸回路、加热湿化器、密闭式吸痰装置频率等)、操作(声门下分泌物引流、动力床治疗、经鼻肠营养途径等)、药物(雾化抗菌药物、选择性消化道及口咽去污染等)以及集束化等方面进行疾病的防治[5，10，11]。本文主要从发病危险因素方面探讨了脑卒中行机械通气患者VAP的特点，为该类患者防治提供了有价值的信息。相信通过进一步整理完善更多更全面的临床数据，能为脑卒中患者提供一套既能有效维持基础生命支持又能很好解决可能并发症的方案，最大程度改善患者的临床预后。