胡 健，王 瑜，刘明春

(四川省攀枝花市中西医结合医院，四川 攀枝花 617000)

宫颈癌是危害妇女健康与生命的主要疾病，发病率仅次于乳腺癌，且近年来发病有上升和年轻化的趋势[1]。当前临床普遍认为乳头瘤病毒感染是诱发宫颈癌的重要因素，患者感染病毒后宫颈上皮细胞可出现上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，使宫颈癌变风险增加[2，3]。宫颈癌中以鳞状上皮细胞癌发生率最高，其次为腺癌、腺鳞癌等。早期诊断、早期干预是逆转疾病结局的最佳方法。而近年来，随着诊断技术的不断进步与发展，宫颈癌前病变与宫颈癌的鉴别诊断效果大大提升[4]。经阴道超声检查是临床上鉴别诊断宫颈癌前病变与宫颈癌的一种无创影像学方法，但是在诊断直径较小的病灶上存在一定局限性[5]。因此本研究探讨经阴道实时超声弹性成像技术在宫颈癌及癌前病变鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2018年5月至2019年6月收治且经手术或宫颈活检确诊的62例宫颈癌、60例宫颈癌前病变患者的临床资料；同期纳入58例宫颈正常体检者作为对照组。纳入指标：①所以患者经均接受弹性超声检查，宫颈癌及癌前病变患者均在本院进行手术治疗；②临床病历资料完整；③具有较好的依从性，所有患者均知情同意；④已婚或有过性生活。排除标准：①无需手术治疗的CINⅠ期患者；②合并其他恶性疾病者；③已丧失手术根治的Ⅱb～Ⅲ期宫颈癌患者；④临床资料丢失或欠缺者。宫颈癌组年龄37～64岁[(47.26±5.18)岁]；病理类型：鳞癌40例，腺癌14例，鳞腺癌8例。临床分期：Ⅰ期34例(Ⅰa期13例，Ⅰb期21例)，Ⅱa期28例。癌前病变组年龄34～65岁[(46.11±4.68)岁]；CINⅡ期36例，CINⅢ期24例。对照组年龄35～64岁[(45.87±5.71)岁]。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法检查仪器：飞利浦彩色多普勒超声诊断仪。检查前排空膀胱，取截石位。探头频率为4.0～8.0 MHz，首先利用二维超声扫查患者宫颈的各个象限，通过多方位观察记录肿块部位、大小、性质及内部回声情况，然后切换弹性超声模式，于宫颈位置取样框，将肿块调整至取样框中央，摆动探头观察感兴趣区域，设置压放和压力频率为3～4，显示出病灶最大切面，图像稳定后定帧存入系统。

1.3 观察指标及评分标准①三组超声弹性成像评分，图像评分标准：绿色区域占2/3，极少蓝色，红色区域占1/3，宫颈管清晰计1分(见图1a)；绿色区域占2/3，蓝色及红色区域占1/3，宫颈管清晰计2分(见图1b)；绿色区域占2/3，蓝色及红色区域占1/3，宫颈管尚清晰计3分；蓝色区域大于红色区域，宫颈管线中断计4分(见图1c)；蓝色区域边界清晰，并突出宫颈轮廓，宫颈管中断。②不同截断值下超声弹性成像评分诊断宫颈癌的价值；③经阴道实时超声弹性成像与手术结果宫颈癌病灶情况；④宫颈癌组与癌前病变组的应变率比值。应变率比值采用其相应软件，选取两个大小、范围、形态及深度相同的病灶区域和正常组织，由仪器自动计算病灶区域和正常组织的应变率比值。其中比值越高，宫颈癌可能性越大。

图1 超声弹性成像 a:正常宫颈超声弹性图像；b:宫颈癌前病变超声弹性图像；c:宫颈癌超声弹性图像

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差检验；计数资料通过率或构成比表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组超声弹性成像评分比较宫颈癌组超声弹性成像评分(3.61±0.54)分，均高于癌前病变组(1.33±0.46)分和对照组(1.24±0.38)分，差异有统计学意义(F=505.23，P=0.001)。宫颈癌组超声弹性成像评分为3、4、5分比例显著高于癌前病变组，差异有统计学意义(χ2=11.778、24.548、17.821，P<0.01)，亦明显高于对照组(χ2=12.114、23.812、17.270，P<0.01)。见表1。

表1 三组超声弹性成像评分比较 [n(%)]

2.2 不同截断值下超声弹性成像评分诊断宫颈癌的敏感性、特异性及准确性将评分≥2分作为截断值时，超声弹性成像诊断宫颈癌的敏感性最佳；将评分≥3分作为截断值时，准确性最佳；将评分≥4分作为截断值时，特异性最佳。见表2。

表2 不同截断值下超声弹性成像评分诊断宫颈癌的敏感性、特异性及准确性 [%(n)]

2.3 经阴道实时超声弹性成像与手术结果宫颈癌病灶大小情况比较超声弹性成像诊断宫颈癌病灶长径、横径及前后径均略低于手术结果，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 经阴道实时超声弹性成像与病理诊断宫颈癌病灶大小情况比较(mm)

2.4 宫颈癌与癌前病变的应变率比值比较宫颈癌组应变率比值(2.62±1.17)，癌前病变组应变率比值(0.76±0.11)，宫颈癌组应变率比值显著高于癌前病变组(t=12.463，P<0.05)。

3 讨论

宫颈癌又称为子宫颈癌，是临床妇科常见的恶性肿瘤，大部分由宫颈癌前病变长期发展形成[6，7]。宫颈癌早期临床症状无特异性，随着病情进展，病灶组织会不断增大，侵犯周围组织，可出现阴道出血、疼痛等症状[8]。早期发现，并及时给予针对性治疗是改善患者预后的关键。目前，临床早期诊断宫颈癌包括有超声、CT、MRI及肿瘤标志物检测等。其中超声检查是一种无创、价格实惠且简便的影像学检查方法，但常规超声鉴别诊断宫颈癌及宫颈癌前病变的敏感性、特异性较低，且常规超声在评估价癌病变范围上存在较大误差[9，10]。

超声弹性成像技术是一种提供组织硬度的成像模式，反应组织的生物力学特征，一种新维度的超声信息[11]。恶性病变发生时，其内部结构可发生大幅度变化，导致弹性特征发生改变，组织硬度增加，受压时组织移位小，弹性大[12，13]。组织硬度高时，则应变小，且通常显示为蓝色，而组织较软时，则应变大，且通常显示为红色；绿色则主要表示为选定区域的平均硬度[14]。检查时评估组织情况主要通过评分方法。

本组研究中，癌前病变组和宫颈癌组超声弹性成像评分更高，且宫颈癌组超声弹性成像评分为3、4、5分比例显著高于癌前病变组、对照组(P<0.05)。说明经阴道超声弹性成像检查，宫颈癌超声弹性成像评分多≥3分，且图像以蓝色为主，可见少许红色、绿色，且宫颈管线中断，与宫颈癌前病变、宫颈正常者具有明显差异，易于鉴别[15]。宫颈癌组中有6例患者超声弹性评分为2分，图像以绿色面积居多，蓝色偏少，且病灶边缘均为蓝色，与病理对照，发现6例患者宫颈均出现部分坏死，这可能导致超声评分低的原因，而病灶在生长过程中使周边硬度增加，检查时其边缘出现蓝色，这一特征有助于评估病变性质[16，17]。同时，这也表明超声弹性成像评分具有一定的劣势。员小春等[18]报道指出，有3例患者超声弹性评分为2分，图像显示为绿色面积 >1/2，蓝色较少，且病灶边缘均为蓝色，与手术中病理对照，发现3例患者宫颈均出现部分坏死，这可能是影响弹性评分的因素，而病灶生长时使周边硬度增加，检查时其边缘出现蓝色，这一特点将有助于判断病变性质。本研究显示，将弹性成像评分≥3 分作为截断值时，其诊断价值更高，与文献报道相符。

Yamada 等[19]研究发现，超声弹性成像检查可有效评估宫颈癌病变范围。正常宫颈浆膜、阴道壁的弹性图像通常显示为红色，当阴道受到宫颈癌病灶侵犯时，其宫颈浆膜、阴道壁则表现为蓝色，易于鉴别，通过分析病灶大小、侵犯范围，可为临床治疗方案的制定提供可靠依据[20]。此外本组研究发现，宫颈癌组应变率比值显著高于癌前病变组，表明弹性应变率比值对宫颈癌和宫颈癌前病变具有鉴别意义。在测量弹性应变率时，有3例因患者病灶过大，无法完全勾画整个病灶；1 例做分段测量；2 例取病灶边缘进行测量，应变率比值可能存在较大误差，测量方法有待深入探究。

综上所述，经阴道实时超声弹性成像技术可有效鉴别诊断宫颈癌与宫颈癌前病变，能准确评估病变大小，临床应用价值较高，可作为早期诊断宫颈癌的一种无创手段。