彭 磊，梅 琳，刘 婷，冯 锐，何丽莎

(1.四川省彭州市中医医院内科二病区，四川 彭州 611930；2.重庆海吉亚肿瘤医院肿瘤内科，重庆 401331)

多数肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者确诊时已属HCC晚期，临床表现为恶病质及肝腹水，已有局部扩散或远处转移，无法行手术治疗[1]。肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、化疗是目前对于无法行手术治疗的HCC患者较为常用的治疗手段，尽管TACE、化疗可促进HCC细胞凋亡，但仍难以彻底抑制HCC进展[2]。研究显示，维生素C(VC)辅治HCC化疗可获得较单纯化疗更好的疗效[3]。肿瘤相关因子、循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTCs)与HCC发生、进展及转移关系密切，检测其水平有助于评价HCC患者预后[4]。我院于2017年6月至2019年5月将VC应用于HCC化疗患者，以评价其疗效并研究其对外周血肿瘤相关因子、CTCs的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年6月至2019年5月收治的HCC患者150例，纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范》[5]；KPS评分>60分；单发病灶；预期生存>3个月。排除标准：转移性肝癌；化疗禁忌证；放化疗史；已转移；对治疗药物过敏者；心、肾功能异常，依从性差，其他恶性肿瘤，其他肝脏疾病。其中男89例，女61例，年龄47～76岁[(58.44±6.18)岁]；病灶直径5～15 cm[(8.74±0.91)cm]；CNLC分期：IIb期53例，IIIa期97例；Child分级：A级55例，B级95例。将150例HCC患者按照随机数字表法分为试验组与对照组各75例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均知情同意。本研究经本院伦理学委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法对照组给予肝动脉化疗栓塞(TACE)+阿帕替尼治疗。TACE：经股动脉穿刺造影，了解肿瘤所在部位、大小、血供及充盈等情况，经导管将盐酸表柔比星30 mg、洛铂50 mg及适量碘化油混合剂注入病灶供养动脉，并以Embosphere微球栓塞病灶供养动脉。阿帕替尼：TACE后3～5 d给予阿帕替尼500 mg/次，饭后30 min后口服，1次/天。若出现严重不良反应，则减少阿帕替尼至250 mg/次，1次/天。若患者需再次行TACE，则于TACE前4 d停止使用阿帕替尼，待TACE后3～5 d按上述方式再次给予阿帕替尼。连续30 d。试验组在此基础上给予VC治疗。VC 1.0/次，口服，2次/天，连续30 d。

1.3 观察指标①两组治疗前后外周血总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)等肝功能指标；②肝功能指标及肿瘤相关因子水平。肝功能指标采用全自动生化分析仪检测。分别以亲和吸附离心柱法、化学发光免疫分析仪检测外周血甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、甲胎蛋白(AFP)，再计算AFP中AFP-L3比例；以ELISA法检测α-enolase、高尔基体蛋白73(GP73)；以电化学发光法检测异常凝血酶原(PIVKA-II)。上述检测均按照试剂盒说明书操作。③以免疫磁珠分离法检测CTCs：采集患者5 ml肘正中清晨空腹静脉血，离心后去上清，免疫磁珠微粒PBS洗涤，加入鼠抗人EPCAM抗体，孵化后再次冲洗，离心，去上清，以免疫荧光原位杂交检测对富集后细胞进行分析，CD45抗体细胞免疫荧光检测，进行荧光原位杂交后于荧光显微镜下经双免疫标记分析富集细胞，CD45阴性细胞即为CTCs。④疗效评价标准：本疗效标准按照RECIST[6]制定。两组患者均行腹部增强CT检查，完全缓解(CR)：靶病灶动脉期无增强表现；部分缓解(PR)：靶病灶动脉期病灶直径总和减小≥30%；进展(PD)：与初始水平相比较靶病灶动脉期直径增加≥20%，或出现新病灶，稳定(SD)：介于PR、PD间。客观缓解(ORR)=CR+PR；控制(DCR)=CR+PR+SD。⑤不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较治疗后，两组外周血TBIL、ALT及γ-GT水平均较治疗前降低，ALB水平较治疗前升高(P<0.05)；治疗后，试验组外周血TBIL、ALT及γ-GT水平均低于对照组，ALB水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肝功能指标比较

2.2 两组外周血肿瘤相关因子及CTCs比较治疗后，两组外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平及CTCs数均降低(P<0.05)；治疗后，试验组外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平及CTCs数均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组外周血肿瘤相关因子及CTCs比较

2.3 两组临床疗效比较试验组ORR率、DCR率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.4 两组不良反应比较两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

TACE可阻断病灶血供，致使病灶缺血坏死，杀死肿瘤细胞，是难行手术切除HCC患者的首选疗法，其疗效肯定[7]。阿帕替尼为酪氨酸激酶抑制剂，可经与VEGFR-2高度选择性结合，竞争性干预VEGFR-2和VEGF相结合，影响VEGF结合其受体进程中的信号传导，干预肿瘤血管新生，抑制肿瘤细胞增殖[8]。曾广源等[9]将阿帕替尼联合TACE应用于中晚期HCC，1个周期(28 d)后，患者细胞免疫、总有效率及1年、2年生存率显著优于仅行TACE的对照组。尽管TACE、化疗联合治疗恶性肿瘤可使多数患者获益，但仍存在较高的复发、转移率，其原因主要是由于患者外周血内存在CTCs及肿瘤相关因子[10]。CTCs为肿瘤脱落后形成的进入外周血的肿瘤细胞，常单个或成簇游离于外周血中。CTCs具有肿瘤细胞的代谢、蛋白质组学及基因突变等全部生物信息，常易导致肿瘤复发及转移[11]。研究发现，VC对HCC具有较高的辅助治疗作用，将其应用于HCC患者有助于改善患者预后[12]。VC可诱导生成活性氧及H2O2，产生促氧化效应，促进肿瘤细胞ATP耗竭及DNA损伤，导致肿瘤细胞凋亡。活性氧及H2O2可干预铁代谢，提高肿瘤细胞内不稳定性铁水平，增强Fenton效应，诱导生成大量羟自由基。H2O2还可诱导肿瘤细胞自噬，导致肿瘤细胞死亡[13]。VC不仅可提高凋亡诱导因子活性，诱导肿瘤细胞凋亡。VC对化疗具有增敏性，可提高化疗药物对肿瘤细胞的杀灭作用[14]；还抑制HCC细胞内多种酶的活性，影响细胞周期，使其停滞于G0/G1期而难以进入D期，抑制HCC细胞增殖[15]。同时，VC可促进免疫细胞转化及生成干扰素，激活T细胞，介导生成多种免疫因子，提高机体免疫能力[16]；降低化疗药物对正常细胞产生的基因毒性，缓解化疗毒副作用，且对正常细胞无影响[17]。本研究中，治疗后，试验组外周血TBIL、ALT、γ-GT水平及CTCs数目均低于对照组，ALB水平及ORR率、DCR率高于对照组，说明VC辅治HCC化疗患者可有效清除外周血CTCs，可改善患者肝功能，进而改善患者预后。

肿瘤相关因子为肿瘤产生或其刺激机体产生的生物因子，检测其水平可准确掌握肿瘤生存状况，有助于评价临床疗效[18]。AFP-L3为糖蛋白分子，是AFP的亚型，可在细胞内发生糖链合成及降解，生成铁蛋白。HCC可导致AFP-L3糖链结构变异，促进生成铁蛋白，高水平铁蛋白可导致肝脏损伤，激活HCC基因，促进HCC细胞增殖，导致恶性循环[19]。GP73为细胞急性炎性坏死时产生的一种跨膜蛋白。HCC患者肝细胞内存在着强烈的炎性反应，可导致肝细胞急性炎性坏死，致使GP73大量生成并进入外周血，导致外周血GP73水平升高[20]。α-enolase为糖酵解关键酶，高表达于多种肿瘤细胞，参与肿瘤细胞Warburg效应，促进肿瘤细胞新陈代谢。α-enolase可经影响Notch信号通道诱导HCC发生[21]。PIVKA-II为肿瘤细胞合成凝血酶原前体异常，致使凝血酶原前体水平偏低产生的蛋白质。PIVKA-II诊断HCC具有较高的敏感性、特异性[22]。本研究治疗后，试验组外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平均低于对照组，说明VC辅治HCC化疗患者可清除HCC细胞及外周血CTCs，降低肿瘤相关因子水平。此外，本研究中两组各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义。

总之，VC辅治HCC化疗患者可提高疗效，清除外周血CTCs，降低外周血肿瘤相关因子水平，提高患者肝功能，减轻不良反应，改善患者预后。