李 蓓，黄 杰，童生元，王绍林

(1.安徽省宁国市人民医院，安徽 宣城 242300；2.安徽省芜湖市第二人民医院，安徽 芜湖 241000)

瘢痕子宫再次妊娠易诱发子宫破裂、前置胎盘等风险[1，2]。近年来瘢痕子宫再次妊娠明显升高，越来越多孕妇选用阴道分娩，但此类产妇阴道分娩应激反应明显，泌乳素分泌受到影响[3]。无痛分娩技术相对成熟，硬膜外麻醉可根据产妇疼痛感觉控制给药，能保证产妇清醒参与整个分娩过程，显示出良好的安全性[4]。本研究主要分析分娩镇痛对于瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇的应激反应及泌乳素的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年7月至2019年6月宁国市人民医院收治的瘢痕子宫再次足月妊娠200例，其中经阴道分娩试产170例，而成功经阴道分娩孕妇92例，均为单胎。符合2016年瘢痕子宫相关诊断标准[5]，距前次剖宫产时间>2年，符合阴道分娩指征；排除硬膜外麻醉禁忌者、既往2次及以上剖宫产史者。经医院伦理委员会批准，产妇知情同意。92例孕妇年龄25～38岁，体质指数(BMI)20～29 kg/m2，距前次剖宫产时间28～76个月，孕周38～41周。根据是否接受镇痛分娩分为观察组48例与对照组44例，两组产妇年龄、BMI等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法对照组行常规阴道分娩，不予镇痛处理，做好相关抢救措施。观察组行硬膜外分娩镇痛，宫口开至3 cm时，行L2～3硬膜外间隙穿刺，后端置入长度3 cm。注入0.5%利多卡因3 ml，5 min内观察无麻醉中毒征象、无蛛网膜下腔阻滞后，连接电子注药泵，泵内0.075%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼溶液100 ml。首次剂量6 ml，泵入速度6 ml/h。自控镇痛剂量6 ml/次，锁定时间30 min，宫口开全后关闭自控镇痛泵。

1.3 观察指标①镇痛效果：T0(镇痛前)、T1(镇痛15 min)、T2(镇痛30 min)、T3(胎儿娩出后12 h)，采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评估疼痛程度，赋值0-10分，分值越高，疼痛程度越强烈。②应激反应：T0、T3，采用焦虑自评量表(SAS)评估焦虑程度，包括20个条目，每个条目采用1～4分评分，总分0～80分，分值越高，焦虑程度越严重。监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)。③分娩结局：包括产妇出血量、新生儿Apgar评分(出生1 min、5 min)、住院时间等。④不良反应：统计两组会阴撕裂、产褥感染、腹腔脏器严重粘连、尿潴留发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料以[n(%)]表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较与T0比较，观察组T1、T2、T3、对照组T3时VAS评分降低，对照组T1、T2时VAS评分升高(P<0.05)；观察组T1、T2、T3时VAS评分低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.2 两组应激反应及沁乳素比较与同组T0时比较，两组SAS评分、HR、MAP均较降低，血清PRL升高(P<0.05)；T3时，观察组产妇SAS评分、HR、MAP低于对照组，血清PRL含量高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组分娩结局比较观察组产妇总出血量、住院时间低于对照组(P<0.05)，两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组分娩结局比较

2.4 两组不良反应比较观察组产妇不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.084，P<0.05)。见表5。

表5 两组产妇不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

我国剖宫产率居高不下，张为远等[6]一项包含112138例产妇的调查研究证实，我国剖宫产率高达54.5%，超过世界卫生组织(WHO)剖宫产率目标控制值(10%～15%)的三倍以上，由此产生的瘢痕子宫也居高不下[7]。相关研究表明，瘢痕子宫再次剖宫产术将显著增大子宫瘢痕憩室风险[8]，尽管所有瘢痕子宫均适合阴道分娩，也有阴道分娩失败再次剖宫产的病例，但相较剖宫产而言，阴道分娩能够明显降低输血风险、血栓性疾病、远期胎盘异常问题[9]。

分娩镇痛是使用麻醉药物缓解产妇分娩痛苦的有效方法，硬膜外间隙低浓度(剖宫产手术1/10～1/5)药物麻醉具有药效持久、无运动阻滞等特点[10]。0.4 μg/ml舒芬太尼是经循证医学证实的行硬膜外分娩镇痛的最佳浓度，罗哌卡因镇痛镇静效果呈剂量依赖性关系，但高浓度罗哌卡因有抑制子宫收缩的风险[11]。本文研究中，使用罗哌卡因(0.075%)复合舒芬太尼(0.4 μg/ml)麻醉，结果表明，观察组T1～3时间点VAS评分低于对照组，与聂鑫等[12]文献报道基本相似。同时观察组产妇总出血量、不良反应低于对照组，说明在镇痛效果及安全性方面，罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜麻醉效果均值得肯定。

分娩疼痛不仅会加剧患者紧张情绪，也会诱发强烈的生理应激反应，抑制乳泌素分泌。硬膜外分娩镇痛不仅能够阻断疼痛传播路径，也能够抑制交感神经兴奋性，减少Cor、NE、Ang-Ⅱ释放，缓解应激反应[13]。罗哌卡因为一线外周神经阻滞长效酰胺类局部麻醉用药，低浓度就能发挥运动与感觉分离阻滞效果，拮抗疼痛所产生的应激反应。舒芬太尼硬膜阻滞镇痛效果为芬太尼的4～6倍，复合罗哌卡因可产生协同效应[14]。本文研究中，观察组产妇组T3时SAS评分、HR、MAP均低于对照组，说明分娩镇痛有助于缓解瘢痕子宫再次妊娠产妇应激反应。PRL为脑垂体分泌的一种多肽激素，能够促进乳腺发育与乳汁分泌，应激状态下儿茶酚胺过渡分泌会抑制下丘脑PRL释放，减少泌乳量[15]。分娩镇痛在缓解疼痛程度与应激反应的同时，也能够促进PRL分泌。本文研究中，观察组血清PRL含量高于对照组，与应激反应有良好的匹配性。

综上，分娩镇痛应用于瘢痕子宫再次妊娠产妇中，能够缓解其疼痛程度与应激反应，对于促进泌乳素分泌、保障阴道分娩安全，有积极的应用价值。需要指出的是，分娩镇痛通过何种路径影响应激反应、泌乳素分泌，仍需要作进一步的研究。