王 旋，江小燕，王 良

(四川省医学科学院·四川省人民医院心内科，四川 成都 610072)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大，大约有90%非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞是来源于左心耳[1]。经皮左心耳封堵术是采用特制设备对左心耳进行封堵的方式来预防AF血栓栓塞[2]，是预防房颤患者发生血栓栓塞的常见治疗手段，可降低90%的血栓风险。然而仍有研究[3]表明，经皮左心耳封堵术也存在一定风险，如可能发生设备相关血栓、影响心房功能等。延续性护理模式是指患者在不同地点之间或在同一地点不同水平的保健服务机构之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列康复保健活动[4]，对于经皮左心耳封堵术患者出院后的康复具有重要意义。本研究将对经皮左心耳封堵术后患者采用延续性护理模式后的应用效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2 月至2019 年1月我院收治的120例心房颤动行经皮左心耳封堵术后出院患者，纳入标准：① 已行经皮左心耳封堵术术治疗心房颤动出院患者；②年龄≥18 岁，均无精神类疾病，且理解和认知能力正常；③自愿参加并已签署知情同意书。排除标准：①电话随访时已死亡的患者；②入院时已发生血栓患者；③合并严重心力衰竭，EF值≤30%患者；④不会使用智能手机及居住在网络不通地区。按照数字表法分为对照组和试验组各60例，两组性别、年龄、住院天数和文化程度等一般资料比较差异均统计学意义(P>0.05)，见表1。该资料已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法对照组进行常规随访，包括指导并了解患者坚持服药、复诊情况等，按照医院随访制度在出院后，分别于出院后第30、60天进行电话随访，在此过程中若患者有疑问也可通过电话咨询护理人员。试验组在常规随访的基础上增加干预措施如下：①成立电话随访延续性护理模式小组实施延续性护理模式，建立“经皮左心耳封堵延续性护理模式服务”小组，住院期间除进行常规护理健康教育外，常规健康宣教外，再由小组成员向患者及家属讲解电话随访的实施过程和内容及其应掌握的方法，在征得其同意后给患者或家属留下随访用电话号码，给患者发放联系卡，内容包括延续护理小组专用号码、责任护士姓名；②责任护士在出院前分别对患者及家属进行术后及出院健康教育，登记患者一般资料，建立个人电子档案；③患者出院后第3、30、45、90、180天需行食道超及心脏彩超检查，在其复查时间到来前一周，通过电话告知其按时复查的时间，最后通过实际到来的复查人数总结患者的复诊率；④患者出院后半年进行电话随访，每次随访时间约15～20分钟，应用Morisky问卷，填写随访记录，了解患者正确服药的依从性，并统计两组患者发生设备相关血栓事件及出院后再入院人数；⑤建立微信公众号平台，在延续性护理模式期间推送经皮左心耳封堵术相关知识，同时在规定时间内为患者提供线上咨询服务。

1.3 评价方法采用Morisky问卷评价服药依从率[5]，该问卷Cronbach α系数为0.749，研究中常用于高血压患者用药依从性的问卷，但由于该问卷的问题无特异性，也可用于其他疾病依从性的研究。由8个条目组成，其中1～7条目答“是”记0分，答“否”记1分；第8题答案“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”分别记为1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。总分<6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8分为依从性好。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 21.0进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或确切概率法。等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者服药依从率比较试验组患者服药依从性好于对照组，差异有统计学意义(Z=4.538，P<0.01)。见表2。

表2 两组患者服药依从性比较 [n(%)]

2.2 两组患者按时复诊率比较试验组在出院后3、30、45、90、180天按时复诊率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.590，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出院后按时复诊率比较 [n(%)]

2.3 两组患者再入院率、设备相关血栓率比较试验组患者再入院率及发生设备相关血栓发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者发生设备相关血栓事件及出院后再入院比较 [n(%)]

3 讨论

目前，经皮左心耳封堵术治疗房颤是我国近几年新兴起的心脏介入治疗、预防房颤的一项较新的技术，有相关试验的长期数据显示，相对于抗凝药物，左心耳封堵术更加有效预防脑中风，从而减少病死率和致残率[6]。通过术后除持续行心电、血压、血氧饱和度监护24 h，密切观察患者神志、语言能力及四肢肌力等情况，有利于医护观察是否有新发血栓栓塞并发症。另外，患者还需第3天复查经胸超声心动图，查看封堵器状况和位置变化情况，同时了解是否有心包积液等。在此，患者术后仍需服抗凝药45天，并于45天后行食道超声检查评估是否有设备表面血栓的发生，若无问题后仍需服阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗4个半月，之后长期服用拜阿司匹林。患者于出院后分别 1 个月、3个月、半年及1年各复查超声心动图 1 次，直至观察到封堵器内皮化。为了预防经皮左心耳封堵术的相关并发症，保证患者出院后能安全、规范地进行自我管理与康复，延续性护理模式使患者接受延续性、协调性的健康服务是十分必要的。本研究中，患者术后及出院后必须规律服药，按时复诊，实行延续性护理模式中督促、提醒患者按时服药、按时复诊，在一定程度上提高了患者服药依从性、按时复诊率，从而减少了患者因未规律服药及按时复诊而带来的再入院及设备相关血栓的发生，在这一点上与毛静飞等[7]的研究结论相似。也有学者[8]指出，延续性护理模式在改善慢性房颤患者应用抗凝治疗的效果、降低并发症发生率等方面有一定作用，但在延续性护理实施过程中，由于患者对随访时间安排、随访内容选择、随访方式等方面有不同的需求，会直接影响延续性护理的实施效果，因此未来对房颤患者延续性护理方案的规范化制定与实施，仍然是需要努力的方向。

心血管病患者真实的服药情况一直是专业领域关注的焦点。世界卫生组织早在数十年前也传达了一个理念：提高患者的用药依从性远比研发新药物在促进人类健康方面有着更深远的影响[9]。本研究发现有较长电话随访周期的患者具有较高的服药依从性，从而能督促患者按时复诊，降低再入院及经皮左心耳封堵术后设备相关血栓事件的发生。而本研究也存在许多不足及局限之处，针对本研究发现的房颤经经皮左心耳封堵术后患者用药依从性及按时复诊对再入院、设备相关血栓事件的影响。应进一步依托和加强信息化管理平台的建设，优化健康教育管理模型，如：微信平台的建立，加强对术后患者的延续性护理模式，提高患者的用药依从性和按时复诊率，降低复发风险及血栓栓塞并发症，改善预后。