余天波，陈继军，邱显鹏，汪 飞，江才永

(1.四川省自贡市第四人民医院重症医学科，四川 自贡 643000；2.重庆市南川区人民医院神经外科，重庆 408400)

颅脑外伤是临床上较为常见的损伤，是指发生于头颅部位的外伤，多见于撞伤和跌坠伤，其次为击伤，一般由交通事故、意外事故，战争、灾难等原因所导致的。重型颅脑损伤为伤后昏迷6小时以上或者是再次昏迷，以及格拉斯昏迷计分≤8分。重症颅脑损伤会导致机体代谢的上升，增加热量，因此患者早期的能量消耗较大，并且对于营养的需求也有着较高的要求[1]。早期肠内营养可早期为患者提供能量和物质，可改善其营养状况，促进机体免疫功能恢复，抑制炎症反应，有助于患者康复。本研究探讨早期肠内营养治疗对重症监护室重症颅脑外伤患者炎症因子、免疫功能、营养状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年2月至2018年3月我院重症监护室收治的重症颅脑外伤患者50例，纳入标准：①经影像学检查，临床确诊为重型颅脑外伤；②均接受手术治疗；③患者术前的GCS评分均在8分及以下；④患者术后24小时内未出现消化道出血情况；⑤脑外伤6小时以上，出现在昏迷或者是意识障碍逐渐加重；⑥预计生存期超过两周；⑦所有家属知情并同意参与此研究；排除标准：①伴严重多发外伤；②合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病病史；③完全或部分肠梗阻以及小肠缺血者；④合并短肠综合征；⑤SOFA评分在患者进入ICU时以及24小时后相差12分者；⑥存在严重内分泌病史者；⑦合并严重心、肝、肾、肺等脏器功能不全者；⑧对应用营养液过敏、先天性代谢障碍者。按照随机数字表法分为肠外组和肠内组各25例。肠外组男13例，女12例，年龄26～50岁[(37.5±1.5)岁]，包括颅盖骨折6例，颅底骨折5例，脑挫裂伤4例，脑内血肿4例，硬脑膜外血肿3例，硬脑膜下血肿3例；肠内组男12例，女13例，年龄25～48岁[(36.5±1.5)岁]，包括颅盖骨折5例，颅底骨折5例，脑挫裂伤4例，脑内血肿4例，硬脑膜外血肿4例，硬脑膜下血肿3例；两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者入院后均给予激素、止血、脱水、抗酸、神经元保护、防治感染、维持体内酸碱及水电解质平衡等常规治疗，然后根据患者的分组情况采取不同的治疗措施。肠外组：给予肠外营养支持。若患者经常规治疗1周后仍旧无法进食，则经中心静脉给予患者1440 ml脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(生产厂家：Fresenius Kabi AB，进口药品批准文号：国药准字J20130185)支持治疗[2]。肠内组：给予肠内营养支持。于患者入院48小时内置入空肠营养管，并取500 ml的肠内营养混悬液，伊力佳(生产厂家：ABBOTTLABORIESB.V.进口药品注册证号H20160135)经空肠营养管给予患者支持治疗，维持最初滴速为20～30 ml/h，控制初始热量为20～25 kcal/(kg·d)；然后根据患者的实际情况逐渐调整滴速为80～100 ml/h，控制总热量为30～35 kcal/(kg·d)[3]；糖尿患者的血糖水平超过11.1 mmol/L，则进行胰岛素治疗；医护人员应在最初3～5天对患者血糖进行监测，4～6次/天，根据血糖的监测结果对患者的胰岛素使用剂量进行调整，待情况稳定后，可将血糖的监测时间适当延长[4]。

1.3 评价指标治疗前、治疗后两周分别抽取两组患者静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附实验法，检测两组患者血中的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、炎性因子2、6、8(IL-2、IL-6、IL-8)，免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)以及血总淋巴细胞计数(TLC)，并进行两组比较；同时监测患者的血红蛋白、前白蛋白、白蛋白的水平。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 21.0对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较治疗前两组IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前降低，且肠内组低于肠外组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较 (mmol/L)

2.2 两组患者治疗前后免疫指标比较治疗前，两组IgG、IgM、IgA、TLC水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IgG、IgM、IgA、TLC水平均较治疗前升高，且肠内组高于肠外组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的免疫指标比较

2.3 两组患者治疗前后营养状况比较治疗前，两组血红蛋白、前白蛋白、白蛋白的水平差异均无统计学意义异(P>0.05)；治疗后，两组血红蛋白、前白蛋白、白蛋白均较治疗前升高，且肠内组高于肠外组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后营养状况比较 (g/L)

3 讨论

重症颅脑外伤发生后，受损脑组织即出现多种复杂病理生理改变，引发高能量消耗、高分解代谢，致使机体代谢紊乱，营养匮乏，从而加重颅脑损伤[5]。重症颅脑外伤可导致强烈的机体应激，致使机体免疫紊乱，炎症反应增强，甚至引发炎症级联反应，导致组织、器官功能损伤，推动疾病进展，甚至导致患者死亡[6]。研究证明，给予重症颅脑外伤患者充足的营养，快速改善其营养匮乏状态，对于纠正机体免疫失衡，缓解炎症反应，稳定患者病情，促进其康复具有重要作用[7]。

营养支持是为机体提供营养的手段[8]。临床营养支持主要包括肠外营养与肠内营养。肠外营养尽管可为患者提供营养支持，但常易导致患者消化器官血量逐渐降低以及肠黏膜萎缩，进而危害肠道屏障功能，导致发生各种感染性并发症，影响患者康复[9]。与肠外营养相比较，肠内营养具有下述优势[10～15]：①肠内营养符合人体生理特点，有助于营养素的吸收，可为患者提供充足的营养；②肠内营养可改善肠道黏膜细胞结构，避免肠黏膜萎缩，维持肠黏膜屏障功能的完整性，有效防止肠道过度释放内毒素及菌群移位，避免败血症的发生；③肠内营养可促进肠道蠕动，改善肠道血供，促进营养物质吸收，改善机体免疫；④肠内营养物美价廉，能够有效提高热卡和补充含氮营养成分，可在减少治疗费用的同时为患者提供能量及营养；⑤肠内营养可为机体提供具有药效作用的特殊营养素，纠正免疫紊乱，增强免疫应答功能，促进机体维持正常的免疫反应，缓解炎症反应，改善患者预后。

本研究治疗后，两组血红蛋白、前白蛋白、白蛋白均较治疗前升高，且肠内组高于肠外组，说明两种营养支持方式均可改善患者营养状态，但肠内营养对营养物质具有更强的吸收能力。治疗后两组IgG、IgM、IgA、TLC水平均较治疗前升高，且肠内组高于肠外组，说明与肠外营养相比较，肠内营养可为免疫系统提供充足的物质及能量，有助于生成免疫细胞及免疫介质，纠正机体免疫失衡。治疗后两组炎症因子水平均较治疗前降低，且肠内组低于肠外组，提示肠内营养可抑制机体分泌炎症因子，缓解炎症反应。对于营养支持，既往多于患者术后胃肠蠕动、排气恢复后开始进食[16]。本研究患者入院48小时内即给予肠内营养支持治疗，患者不但未出现任何不适，且各项观察指标均优于肠外组，说明对于重症颅脑外伤患者，早期即可给予肠内营养，从而获得最佳疗效。

综上所述，早期肠内营养用于重症监护室重症颅脑外伤患者的治疗中，可有效改善患者营养状况，提高患者的免疫功能，降低患者的炎症因子，促进患者转归。