张天照，宋晓征，任鸿萍

(三六三医院神经内科，四川 成都 610041)

颅内感染是中枢神经系统常见疾病，发生率为5%～20%[1]，常见于颅脑外伤、开颅术后并发感染以及面部感染逆行感染颅内。该病进展迅速，表现为发热、头痛、呕吐、意识障碍，患者多伴随脑膜刺激征[2]，尤其是细菌性颅内感染，需要及早应用抗生素，提高患者救治率，减少后遗症。在感染早期阶段，细菌性与非细菌性颅内感染症状相似，不易鉴别，而脑脊液细菌培养作为鉴别诊断的金标准，检验耗时长易延误病情，且阳性检出率不高易造成漏诊[3]。脑脊液在清除代谢产物与调节炎症因子具有重要作用，脑脊液生化检测对诊断颅脑疾病具有重要的参考价值。肝素结合蛋白(heparin binding protein，HBP)是一种急性反应蛋白，在细菌感染早期阶段HBP明显上升[4]，国内对于脑脊液HBP应用较少，具有研究创新意义。降钙素原(procalcitonin，PCT)是常见的感染指标，但临床多检测血清PCT，对于颅内感染的鉴别诊断检测脑脊液PCT或许更有意义。脑脊液总蛋白检测为常见生化指标，既往发现各类中枢神经系统感染可见脑脊液总蛋白升高[5]，但对鉴别细菌性与非细菌性颅内感染仍待深入研究。本研究探讨脑脊液中HBP、总蛋白、PCT检测在鉴别细菌性与非细菌性颅内感染疾病中的临床应用价值，为临床鉴别诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月至2019年10月我院收治的颅内感染患者248例，纳入标准：①符合颅内感染的诊断标准[6]，体温>38 ℃，伴随脑膜刺激征；②细菌性颅内感染满足脑脊液细菌培养或血培养阳性；③患者自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①其他脏器感染；②心、肺、肝、肾、内分泌、免疫系统疾病；③传染性疾病；④腰椎穿刺禁忌症，包括严重颅内高压、视乳头水肿、穿刺部位化脓性病灶、脊髓压迫症、凝血功能障碍等。分为细菌性颅内感染142例(细菌组)和非细菌性颅内感染106例(非细菌组)，选取同期无颅内感染住院患者85例为对照组，对照组病例来源为神经外科收治的脑动脉瘤或癫痫患者，且满足上述排除标准。细菌组男80例，女62例；年龄25～74岁[(48.36±9.27)岁]。非细菌组男58例，女48例；年龄19～76岁[(47.22±8.54)岁]。对照组男45例，女40例；年龄22～72岁[(47.05±9.14)岁]。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1脑脊液采集方法 患者预备行腰椎穿刺，准备好腰穿物品，患者处于侧卧位，弓背，头向胸部，双下肢屈曲。选择髂嵴水平与L3～L4或L4～L5椎间隙的交点进针。使用碘伏消毒穿刺点，然后用酒精棉球脱碘，消毒区域覆盖洞巾。使用5 ml利多卡因局部麻醉，方法为25号针头穿刺进入韧带后无回血可注入麻醉剂。左手固定皮肤，右手持针刺入皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜，阻力突然降低有突破感提示进入蛛网膜下腔。然后抽出针芯，收集脑脊液5～10 ml送检。术毕拔除穿刺针，覆盖纱布，患者去枕平卧6 h。

1.2.2检测脑脊液HBP、总蛋白、PCT 将脑脊液以3000 r/min离心20 min，取上清。根据酶联免疫吸附实验(ELISA)双抗体夹心法的原理检测脑脊液HBP、总蛋白、PCT水平，检测仪器为美国伯腾BioTek 800 TS多功能酶标仪，采用配套的试剂盒，按说明书操作，检测步骤：①检测前将试剂盒中的试剂调配好，标准品稀释成不同的浓度，轻轻震荡混匀。②设置标准孔6孔，分别加入不同的浓度的标准品50 μl，空白孔不加；③样本孔中加入待测样本50 μl；④除空白孔外，每孔加入生物素标记的抗体50 μl；⑤盖上膜板振荡混匀，37 ℃温育45 min，然后每孔加入PBS缓冲液振荡30 s，重复洗涤操作5次；⑥除空白孔外，每孔加入100 μl亲和链酶素，37 ℃温育45 min，重复洗涤操作5次；⑦每孔加入底物50 μl，轻轻振荡混匀，37 ℃避光显色5 min；⑧每孔加入终止液50 μl，15 min内在酶标仪450 nm波长处测定各孔的吸光度OD值。以OD值为纵坐标(Y)，相应检测指标(HBP、总蛋白、PCT)的标准品浓度为横坐标(X)，计算机绘制标准曲线，得出回归方程，将样品的OD值代入回归方程可得出样品浓度，再乘以稀释倍数，即为样品的实际浓度。

1.2.3血白细胞计数(WBC)、脑脊液WBC 使用全自动血分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测。

1.2.4血清PCT 采集患者静脉血5 ml，3000 r/min离心20 min，取上清，检测仪器、试剂盒、步骤同双抗体夹心法。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0统计学软件分析数据。满足正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。绘制ROC曲线，计算灵敏度、特异度、最佳截断值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组体温、血WBC、脑脊液WBC、血清PCT水平比较细菌组患者体温高于对照组(P<0.05)，但与非细菌组比较差异无统计学意义(P>0.05)。细菌组患者血WBC、脑脊液WBC、血清PCT水平均高于非细菌组与对照组，且非细菌组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 各组体温、血WBC、脑脊液WBC、血清PCT水平比较

2.2 各组脑脊液HBP、总蛋白、PCT水平比较细菌组患者的脑脊液HBP、总蛋白、PCT水平均高于非细菌组和对照组(P<0.05)。非细菌组与对照组患者的脑脊液HBP、PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但非细菌组的脑脊液总蛋白水平高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 脑脊液HBP、总蛋白、PCT鉴别细菌性与非细菌性颅内感染

2.3 脑脊液HBP、总蛋白、PCT鉴别细菌性与非细菌性颅内感染根据AUC值大小，对细菌性与非细菌性颅内感染的鉴别价值由高到低依次为：脑脊液PCT、HBP、总蛋白。见图1和表3。

表3 各组脑脊液HBP、总蛋白、PCT水平比较

图1 脑脊液HBP、总蛋白、PCT鉴别诊断的ROC曲线图

3 讨论

本研究探讨细菌性与非细菌性颅内感染患者的血液或脑脊液感染性指标水平差异，发现细菌组的血WBC、血清PCT以及脑脊液WBC、HBP、总蛋白、PCT水平均高于非细菌组与对照组，提示细菌性颅内感染患者血WBC、血清PCT以及脑脊液WBC、HBP、总蛋白、PCT水平显著升高，这与张二辉[7]、刘美[8]等研究报道相符。脑脊液WBC与总蛋白是常规脑脊液生化检测指标，有文献报道[9]当患者发生颅内感染时，患者的脑脊液WBC与总蛋白常处于上升趋势，脑脊液WBC通常高于100×106/L，脑脊液总蛋白通常高于400 mg/L；非细菌性颅内感染仅有脑脊液蛋白升高而脑脊液WBC处于正常或轻微升高。这是因为颅内细菌感染造成血脑屏障破坏，血浆从静脉渗出故而脑脊液中蛋白质含量增加。本研究发现脑脊液总蛋白鉴别诊断细菌性与非细菌性颅内感染的截断值为1054.50 mg/L，灵敏度为83.10%，特异度为70.75%。国外也有研究[10]表示当脑脊液总蛋白>1 g/ml时，鉴别细菌感染的灵敏度为85%，与本研究报道结果大体相似。

HBP是中性粒细胞分泌的急性反应蛋白，与炎症反应密切相关，HBP对革兰阴性菌和白色念珠菌具有杀菌作用，并抑制机体炎症反应，Kahn等[11]研究表示HBP可作为败血症严重程度的预测标志物。在细菌感染的早期阶段，HBP一般能够上升至20～30 ng/ml，引起急性炎症反应，造成血脑屏障损伤[12]。有研究比较小儿化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎，发现当脑脊液HBP水平超过128.84 ng/ml时，灵敏度达100%，特异度达93.8%[13]。这与本研究结果有一定差异，分析原因，一是本研究对象为成人，二是部分患者采集脑脊液前接受过经验性抗生素用药，三是细菌感染的病情程度可能有差异。

PCT是临床常见的炎症标志物，诊断细菌感染、脓毒血症灵敏度与特异度较高。本研究发现，在细菌性颅内感染患者中血清PCT及脑脊液PCT均显著高于非细菌性感染患者与对照组，而非细菌性感染患者血清PCT及脑脊液PCT处于正常或轻微上升，这与Gali⊇n[14]、Santotoribio[15]等研究报道一致。既往文献表示，PCT水平升高与感染的严重程度相关，PCT水平越高提示患者预后不佳，早期诊断价值高。本研究发现脑脊液PCT的截断值为0.16 ng/ml，灵敏度为88.03%，特异度为89.62%。脑脊液PCT可鉴别细菌性和病毒性脑膜炎，细菌感染患者的脑脊液PCT水平上升，可能是因为PCT主要为肝脏细胞分泌，颅内感染后血脑屏障被破坏，血清中PCT进入脑脊液，使得脑脊液PCT水平升高。

综上所述，脑脊液中HBP、总蛋白、PCT检测在鉴别细菌性与非细菌性颅内感染具有较高的价值，可与传统指标血WBC、脑脊液WBC以及血清PCT等联合应用，辅助临床诊断。上述指标临床检测便捷、费用低，有助于临床早期鉴别细菌性与非细菌性颅内感染，可为临床诊疗及指导抗生素用药提供参考，提高患者救治率。