郝蕾娜，武林松，周 恒，骆鹏飞

(安徽省阜阳市人民医院超声科，安徽 阜阳 236000)

乳腺癌严重威胁广大女性的生理和心理健康[1]。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌肿瘤引流区域最先接受肿瘤引流的特殊淋巴结，也是乳腺癌发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结，因此SLN活检对于诊断乳腺癌是否发生转移有着重要临床意义，也是决定手术方式的重要参考指标[2，3]。常规超声对乳腺癌SLN的性质进行诊断，易受淋巴结深度、大小形态等因素影响，诊断准确度不高，容易出现漏诊、误诊[4]。经皮注射淋巴结超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)通过在淋巴管网丰富的乳晕周围皮肤下局部注射超声造影剂，按摩后使微泡迅速进入淋巴网、引流淋巴管和SLN，利于观察SLN形态特征，并进行准确定位[5]。本研究探究乳腺癌患者SLN的影像特征及经皮注射淋巴结CEUS对SLN是否发生转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年11月我院收治的乳腺癌患者63例。纳入标准：经穿刺活检或手术病理证实为乳腺癌。排除标准：在腋窝处触及肿大淋巴结；超声造影剂过敏者；既往肿瘤区域淋巴群区手术史而破坏此区域淋巴引流。患者均为女性，年龄29～71岁[(49.25±13.96)岁]。

1.2 方法采用GELogiq E9超声诊断仪，线阵探头9 L，频率9 MHz。造影剂使用SonoVue(意大利博莱科(Bracco)公司，产品批号12A061)，将冻干粉末加入3 ml生理盐水振荡混合后，于患侧乳腺乳晕区3、6、9、12点皮下依次缓慢注射造影剂0.5 ml，以保证不同引流路径的SLN显影。造影剂注射于乳晕周围皮下，对注射部位进行按摩。探头无菌处理后探测显影淋巴结、淋巴管，同步视频及图像采集，第1个或第1组增强淋巴结判断为SLN。观察SLN的显影特征，测量SLN的大小，包括纵径(前后径)、横径、纵横比及距体表的距离。若未观察到连续的引流淋巴管，注意腋窝深部是否有淋巴结显影，若汇聚处无淋巴结结构，则可能是淋巴池。局部注射1%利多卡因，超声引导下对SLN进行金属导丝放置定位。对成功获取的标记SLN行术中快速冰冻及术后石蜡病理，并将石蜡病理作为最终病理诊断。

1.3 观察指标根据淋巴结内部显影强度及造影剂分布进行分型[6]，Ⅰ型：完全均匀高增强型，造影剂均匀灌注整个淋巴结；Ⅱ型：周边及髓质均匀高增强型，造影剂明显均匀灌注周边及髓质区，皮质低或无灌注；Ⅲ型：周边和(或)髓质不均匀增强型，局部灌注缺失，可见灌注缺损区；Ⅳ型：无增强型，淋巴结内无造影剂灌注。将患者经皮注射淋巴结CEUS结果与最终病理检查结果进行比较。根据患者超声造影结果将Ⅰ、Ⅱ型的SLN评估为无转移性，将Ⅲ、Ⅳ型的SLN评估为转移性，评估经皮注射淋巴结CEUS对SLN是否发生转移的诊断价值。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用(%)表示，组间比较采用χ2检验。不服从正态分布的计量资料采用M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann WhitneyU检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估CEUS对SLN的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者检查结果63例患者中，43例(68.25%)肿瘤位于外上象限，10例(15.87%)位于外下象限，6例(9.53%)位于内上象限，4例(6.35%)位于内下象限。其中浸润性导管癌52例(82.54%)，浸润性小叶癌1例(1.59%)，黏液癌1例(1.59%)，导管内癌5例(7.94%)，导管内癌伴微浸润4例(6.34%)。共显示SLN 85枚，其中显示1枚SLN的患者46例，显示2枚SLN的患者18例，显示3枚SLN的患者1例。经病理证实，85枚SLN中无转移性52枚(61.18%)，转移性33枚(38.82%)。

2.2 患者SLN经皮注射淋巴结CEUS特征分析转移性SLN纵径、横径大于无转移性SLN(P<0.05)，转移性SLN纵横比、淋巴结距体表距离与无转移性SLN相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者SLN经皮注射淋巴结CEUS特征分析

2.3 经皮注射淋巴结CEUS结果与病理检查结果比较无转移性SLN以Ⅰ型(57.69%)为主，其次为Ⅱ型(26.92%)，转移性SLN以Ⅲ型(48.48%)为主，其次为Ⅳ型(42.42%)。病理检查为无转移性SLN，在经皮注射淋巴结CEUS中多表现为Ⅰ、Ⅱ型。病理检查为转移性SLN，在经皮注射淋巴结CEUS中多表现为Ⅲ、Ⅳ型。见表2、图1。

图1 乳腺癌SLN经皮注射淋巴结CEUS高峰期特征图像 a：Ⅰ型，均匀高增强；b：Ⅱ型，周边及髓质均匀高增强；c：Ⅲ型，弥漫不均匀增强；d：Ⅲ型，局部灌注缺失；e：Ⅳ型，淋巴结内无造影剂灌注

表2 经皮注射淋巴结CEUS结果与病理检查结果比较 [n(%)]

2.4经皮注射淋巴结CEUS对SLN是否发生转移的诊断价值分析 经皮注射淋巴结CEUS诊断SLN是否发生转移的ROC曲线下面积(AUC)为0.923(95%CI：0.855～0.986)，敏感性为91.0%，特异性为89.2%。见图2。

图2 经皮注射淋巴结CEUS诊断SLN是否发生转移的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，其癌细胞结构松散易脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身形成转移[7]。SLN作为原发肿瘤转移播散的第一站淋巴结，对于评估患者是否发生腋窝淋巴结转移有着重要临床价值，同时也是观察乳腺癌分期和选择手术治疗方式的重要指征[8，9]。

经皮注射淋巴结CEUS通过在淋巴管网丰富的乳晕周围皮肤下局部注射超声造影剂，按摩后使微泡迅速进入淋巴网、引流淋巴管和SLN，在超声造影模式下显示引流区域淋巴管及SLN，可准确定位SLN[10]。并且经皮注射淋巴结CEUS相较于二维超声、CT、MRI等其他影像手段，能够清晰显示SLN的影像特征，便于临床对于SLN性质判定[11，12]。本研究63例患者中，多数患者肿瘤位于外上象限占68.25%，以浸润性导管癌为主(82.54%)，共检出SLN 85枚，无转移性52枚(61.18%)，转移性33枚(38.82%)。提示转移性SLN占比处于较高水平，乳腺癌患者SLN性质的诊断对于临床评估乳腺癌病情进展以及是否发生转移有重要价值[13]。

由于SLN所处位置深度、形态大小不同，并且性质变化较大，与周围组织之间存在声阻抗差异，导致常规超声等对SLN的显示有一定误差，诊断准确性不高，容易出现漏诊误诊，而经皮注射淋巴结CEUS不易受到这些因素干扰[14，15]。本研究中，转移性SLN纵径、横径大于无转移性SLN。提示乳腺癌转移性SLN较无转移性SLN形态改变较大，大小不均匀，而经皮注射淋巴结CEUS对于异常特征的淋巴结形态也能进行准确判断[16]。

本研究中，病理检查为无转移性SLN在经皮注射淋巴结CEUS中多表现为Ⅰ、Ⅱ型高增强型，病理检查为转移性SLN在经皮注射淋巴结CEUS中多表现为Ⅲ、Ⅳ型不均匀增强或无增强型。提示完全均匀高增强是无转移性SLN的典型增强模式，这与经皮注射淋巴结CEUS判别正常组织与肿瘤侵犯组织的病理基础有关[17，18]。经皮注射淋巴结CEUS可以清晰显示淋巴结内引流通畅部分的结构，而对于肿瘤转移后癌巢形成，肿瘤细胞占据并破坏淋巴结内淋巴引流结构不能正常显示，导致正常组织与被破坏组织形成鲜明对比，利于转移性和无转移性SLN的区别诊断[19，20]。本研究还显示，经皮注射淋巴结CEUS诊断SLN的AUC为0.923，敏感性为91.0%，特异性为89.2%。说明经皮注射淋巴结CEUS对SLN有较高的检测能力，有助于临床对SLN性质判定，进一步明确疾病诊断[21]。

综上所述，经皮注射淋巴结CEUS对乳腺癌SLN能够进行准确定位，并对SLN是否发生转移进行判定，具有较高的临床应用价值。