卢威男，张春燕，李雪梅，蔺小霞，蒋文秀，熊 芸，张成凤

(1.成都医学院第一附属医院 a.消化内科，b.中西医结合科，c.儿科，四川 成都 610500；2.四川省八一康复中心中西医结合科，四川 成都 611135；3.重庆市九龙坡区人民医院肛肠科，重庆 400050)

永久性肠造口(permanent colostomy，PC)为直肠癌临床常见术式[1]。因生理结构改变，自主排泄功能丧失，肠内容物自腹壁排出，终生佩戴造口袋等因素影响，PC患者常存在巨大的心理压力[2]。此外，作为恶性疾病，直肠癌也常使患者充满恐惧，致使其产生强烈的负性情绪，引发病耻感[2]。受直肠癌及手术因素影响，患者体力、精力显著降低，四肢乏力，萎靡不振，即癌因性疲乏[3]。受知觉压力、病耻感及癌因性疲乏影响，多数PC患者内心极度压抑，部分患者甚至因此而拒绝治疗，或放弃生命。共情护理(EN)是从掌握患者心理入手，将共情信息经相关途径及技巧传递给患者，以获得患者反馈的护理方法[5]。我院将EN应用于PC患者，评价其对患者知觉压力、病耻感及癌因性疲乏的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2015年1月至2018年12月成都医学院第一附属医院收治的PC患者108例，纳入标准：符合《中国结直肠癌诊疗规范》中直肠癌诊断标准，且已行PC者；知情同意者。排除标准：认知障碍或精神障碍者；合并其他恶性疾病者；肝肾功能正常者；合并其他重症疾病者；语言障碍者；不予配合者。依照随机数字表法分为EN组与对照组各54例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法对照组给予常规护理。主要内容包括：用药指导、健康宣教、饮食护理等。EN组 在常规护理的基础上给予EN，内容包括：①成立EN小组：小组成员包括组长、副组长、组员等，组长由护士长担任，副组长由2名经验丰富的护师担任，组员包括护士6名。②进行EN培训：所有小组成员均接受EN理论、沟通技巧、人文关怀等内容的EN培训，提高小组成员对患者的情感体验、关怀照顾能力。③心理状态评估：主要从患者的焦虑、抑郁、躯体化、恐惧、强迫症状等方面行心理状态评估，对患者的负性情绪全面掌握，有针对性制定EN方案。④倾听与交流：小组成员每天定时和患者进行交谈，倾听其对直肠癌、PC、生活、工作等方面的感受，详细观察其肢体语言，掌握患者的情感及诉求，鼓励患者表达，及时、准确回应患者，通过眼神交流及小动作表达对患者的关心、爱护与理解，使其能够明显感受到来自护理人员对他的理解、认同与尊重。⑤换位思考：小组成员需要站在患者角度换位思考，体会患者内心的痛苦，并向患者讲述如果自己处于患者这种状态会怎么处理，使其感受到贴心的关怀。⑥纠正患者严重负性情绪：若患者表现出严重负性情绪，小组成员需耐心进行劝导，通过暗示、引导等多种方法唤起患者内心良好感受，缓解、消除其负性情绪。⑦总结及改进：小组成员要定期对EN情况进行总结，讨论EN对不同患者产生的影响，分析其中存在的不足，对实施的护理措施有针对性地改进，以便更好地提高护理质量。

1.3 观察指标观察护理前后两组患者焦虑、抑郁、知觉压力、病耻感、癌因性疲乏等情况；血清超氧化物歧化酶(SOD)、血管紧张素-2(AT-II)、去甲肾上腺素(NE)等应激因子水平。焦虑、抑郁、知觉压力、病耻感及癌因性疲乏情况分别采用焦虑自评量表(SAS)[6]、抑郁自评量表(SDS)[6]、中文版知觉心理压力量表(CPSS)[7]、贬低-歧视感知自评量表[8]、癌症疲乏量表(CFS)[9]评价。SAS量表、SDS量表均包括20个项目，4级评分，焦虑、抑郁症状分界值为50分，高于50分为焦虑、抑郁。CPSS量表共包括14个项目，5级评分，压力过大：43～56分；压力较大：29～42分；正常：0～28分。贬低-歧视感知自评量表共包括12个项目，4级评分，得分越高说明病耻感越强。CFS量表共包括认知、情感及躯体疲乏等3个项目，得分越高提示疲乏越严重。以酶联免疫吸附法SOD、AT-II、NE水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准查表示，组间比较行t检验；计数资料以例数结合率描述，行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组SAS、SDS、CPSS及病耻感评分比较护理前两组SAS、SDS、CPSS及病耻感评分差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组SAS、SDS、CPSS及病耻感评分均较之前降低(P<0.05)，且EN组评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组SAS、SDS、CPSS及病耻感评分比较 (分)

2.2 两组应激因子比较护理前两组SOD、AT-II、NE水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后两组SOD水平均升高，AT-II、NE水平均降低，且EN组SOD水平高于对照组，AT-II、NE水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激因子比较

2.3 两组CFS评分比较护理前两组CFS各项评分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组CFS各项评分及总分均较之前降低(P<0.05)，且EN组CFS各项评分及总分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组CFS评分比较 (分)

3 讨论

知觉压力是个体对发生于周围环境或自身的事件进行认知评价后形成的心理反应。知觉压力越大，焦虑、抑郁等负性心理越严重[10]。作为刺激性事件，直肠癌及PC常易唤醒患者负性认知图式，导致其过于关注与其疾病相关的不良心理，引导其进入持久、反复的沉思之中，促进不良心理的发展及维持，从而导致恶性循环，推动负性心理的进展[11]。此外，受直肠癌、PC术后形象改变、终生携带造口袋等因素影响，患者不但易出现癌因性疲乏，还常易产生被歧视、被贬低及被标签化等负性心理，使其内心产生强烈的耻辱体验[12]。

EN作为一种新型的护理模式，在缓解、解除PC患者的负性情绪方面优势较明显。与常规护理相比较，EN具有下述优势：①重视感知患者情感及情绪状态，倡导与患者进行换位体验，使护理人员完成身份回归，从内心体验患者痛苦，从而真正掌握患者被尊重、被关怀的心理，有的放矢，给予患者正向引导，缓解其心理压力，纠正其负性心理[13]。②可准确掌握患者状态及处境，有助于制定针对性的护理方案，采取有效的护理方法，给予患者准确到位的贴身护理，真正满足患者内心需求，缓解其身心痛苦[14]。③在EN过程中，护理人员可经多种方式回馈患者的内心的情感，使其能够明显感受到来自外界的关心、安慰、鼓励等情感，使患者知道自己被别人认同、理解，实现其心理的回归[15]。④可促进护患的交流与沟通，建立良好的护患关系，创建良好的护患沟通平台，提高服务能力[16]。方小丽[17]证明，EN可有效增强PC患者主观幸福感，减轻其自我感受负担。张爱华等[18]证明，EN可提高术后肿瘤转移放疗患者自我效能，改善患者的负性情绪。在本研究中，护理后EN组各量表得分改善程度均优于对照组，提示EN可有效缓解PC患者知觉压力、癌因性疲乏，消除病耻感，改善患者健康状况，较常规护理具有明显优势。

研究证明，负性情绪可导致患者心理长期处于应激状态，引发神经内分泌改变，并经LHPA轴及交感神经系统影响机体炎性免疫反应，促进心理应激，引发患者异常心理反应，导致恶性循环[19]。SOD、AT-II、NE均为应激因子，可反映机体应激状态。作为抗氧化剂，SOD可有效清除自由基，保护神经细胞膜，避免其脂质过氧化损伤，缓解机体应激，改善认知功能[20]。AT-II可激动神经细胞膜氧化酶，诱导大量活性氧簇生成，导致神经细胞发生氧化损伤，促使患者产生多种不良情绪[21]。NE可经结合神经细胞膜相关受体，诱导生成环磷酸腺苷，进而激活蛋白激酶A，增强蛋白质磷酸化，提高机体应对应激反应的能力。但其大量分泌常易导致血管α1受体过度激活，致使发生血管收缩及组织缺血[22]。在本研究中，护理后EN组SOD水平高于对照组，AT-II、NE水平小于对照组，提示EN可有效缓解PC患者负性情绪，解除机体应激，避免恶性循环发生。

总之，EN可有效缓解PC患者负性情绪，解除机体应激，减轻其知觉压力、癌因性疲乏，消除病耻感，值得推荐于PC患者的临床护理。