梁 明，张亦磊，刘晓晨，肖 栋，郑明华，陈 亮，翟 超，韩 拓，王志杰，王朝阳

(三二○一医院肿瘤外科，陕西 汉中 723000)

腹腔镜根治术(laparoscopic radical resection，LRR)是临床治疗右半结肠癌(RCC)的重要方法[1]。资料显示，LRR治疗RCC尽管可有效切除病灶，减轻肿瘤负担，延长患者生命，但因右半结肠解剖结构复杂，术中常易导致腹膜后结构损伤，引发并发症，加重患者痛苦[2]。资料显示，不同入路LRR治疗RCC可获得不同的外科平面及手术结果，恰当选择手术入路有助于避免术区过度损伤[3]。我院于2014年7月至2017年6月将不同入路LRR应用于RCC的临床治疗，以评价其疗效及对血清钙结合蛋白S100A9(S100A9)、人衰老关键蛋白1(FBLN1)、糖类抗原199(CA199)及机体应激的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年7月至2017年6月我院收治的RCC患者114例，纳入标准：经术后病理及CT、MRI诊断为RCC者；单一病灶者；手术适应证者；知情同意者。排除标准：病灶已转移者；多发病灶者；既往肠道手术史者；其他治疗史者；合并其他恶性肿瘤者；肝肾功能异常者；免疫功能异常者。依照随机数字表法分为A组和B组各57例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法A组行中间入路LRR，先为头高脚低位，五孔法置入导管，置入腹腔镜探查腹腔，头侧方向推网膜，牵拉小肠、横结肠及回盲部系膜，肠系膜血管完全显露后对右结肠、回结肠及结肠右支血管行结扎操作，清扫淋巴结，离断胃、肝结肠韧带。改为头低脚高位，游离切除右半结肠。吻合器吻合，置入引流管，关闭切口。B组行尾侧入路LRR，先为头高脚低位，五孔法置入导管，置入腹腔镜探查腹腔，推开大网膜、小肠，判断回盲部，于小肠系膜根部连接右髂窝位切开小肠系膜，进入Todlt，自尾侧、头侧、大结肠肝曲扩展，标志胰头处，转向内侧对右结肠、回结肠及结肠右支血管行结扎操作，清扫淋巴结。改为头高脚低位，切断肝、胃结肠韧带，结肠肝曲游离。再改为平卧位，切开脐部正中，行肠管游离并拉出，切除右半结肠。吻合器吻合，置入引流管，关闭切口。

1.3 观察指标观察两组围术期指标，术前及术后7 d血清S100A9、FBLN1、CA199等肿瘤标志物；术前及术后1 d血清皮质醇(Cor)、醛固酮(ALD)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等应激因子水平；术后并发症。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较A组出血量、手术时间大于B组(P<0.05)，两组清扫淋巴结数目、术后排气时间、流质饮食恢复时间及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组肿瘤相关因子比较两组术前血清S100A9、FBLN1、CA199水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7 d两组血清S100A9、CA199水平均较术前降低，血清FBLN1水平均术前升高(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肿瘤相关因子比较

2.3 两组应激因子比较两组术前血清Cor、ALD、ACTH水平差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1 d两组血清Cor、ALD、ACTH水平高于本组术前(P<0.05)，且A组高于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组应激因子比较

2.4 两组术后并发症比较A组术后并发症发生率高于B组(χ2=4.185，P<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

RCC治疗临床多选择中间入路LRR及尾侧入路LRR[4]。中间入路LRR通常先结扎病灶根部血管，从内向外进行解剖，Todlt间隙游离，再游离肠管、肠系膜，这样不但能够恰当选择外科平面，避免腹膜后结构损伤，还可彻底切除病灶、清扫淋巴结，符合无瘤原则[5]。但是，对于血管变异、走形复杂及肠系膜肥厚RCC患者，因术中难以准确判断手术解剖标志，选择手术层面较为困难，术中常易误操作，加重患者损伤[6]。此外，患者肠系膜较薄，术中常易伤及肠系膜及其他组织，甚至导致肠系膜严重破裂[7]。尾侧入路LRR从右侧结肠系膜根部入手，进至右侧Todlt间隙，自尾侧向头侧解剖分离，并完成LRR[8]。因小肠及右半结肠系膜根部均依附于后腹壁，且该部位并无较大血管融合，便于暴露肠系膜血管，可实现全程可视化操作，有效避免不必要创伤，尤其是可避免伤及血管，减少出血量[9]。尾侧入路LRR于右半结肠系膜背侧进行，不但不会伤及右半结肠系膜，而且不会受血管变异、走形复杂及肠系膜肥厚的影响，不但有助于选择手术层面，且不易伤及血管[10]。尾侧入路LRR解剖标志固定，探查后腹膜与右半结肠系膜根部相融合的部位较为容易，不易受中结肠血管及肠系膜血管变异的影响[11]。与中间入路LRR相同，尾侧入路LRR也符合无瘤原则，能够实现病灶彻底切除及淋巴结彻底清扫，达到治疗目的[12]。本研究中，A组出血量、手术时间均大于B组，说明与中间入路LRR相比较，尾侧入路LRR操作更为简便，创伤更小。两组其他围术期指标差异无统计学意义，提示两种手术入路可获得较为一致的手术结局。

肿瘤相关因子水平改变是评价肿瘤手术效果的重要指标[13]。S100A9多表达于中性粒细胞，可经Wnt/β-catenin信号通道诱导肿瘤细胞的增殖及转移。S100A9具有较强的趋化作用，可经Mac-1依赖诱导纤维蛋白原与中性粒细胞间的黏附[14]。资料显示，S100A9高表达于结直肠癌，且其水平与淋巴结转移关系密切[15]。FBLN1为抑癌基因，可与血管生成素等多种物质相结合干预肿瘤细胞信号正常转导，促进其凋亡。FBLN1能够经多种路径干预生长相关癌基因-α生成，并经抑制其表达影响肿瘤细胞生长，在抑制其增殖的同时促进其凋亡[16]。CA199为多种恶性肿瘤标志物，通常高表达于消化道肿瘤及胰腺癌[17]。本研究术后，A、B组S100A9、CA199水平均低于本组术前，FBLN1水平均高于本组术前，两组血清S100A9、FBLN1、CA199水平均无差异，说明两种入路均可有效切除病灶，改善肿瘤相关因子水平。

手术可产生强烈的机体应激，影响多种系统功能的稳定性，缓解机体应激有利于避免术后并发症的发生[18]。手术可对HPA轴产生刺激，进而影响肾上腺皮质，促进分泌应激因子[19]。Cor、ALD、ACTH为常见应激因子，其水平过度升高可导致神经、心血管及内分泌等系统发生应激反应，进而引发血流动力学不稳、免疫抑制、血管内皮损伤等不良反应，增加患者不必要的痛苦，严重者甚至危及患者生命[20]。本研究术后1 d，A组血清应激因子均高于B组，说明中间入路LRR创伤大，手术时间长，可给患者带来更大的机体应激反应，从而对心血管、免疫等系统产生更大的影响，给患者带来较多的不良反应。本研究中，A组术后并发症发生率高于B组，进一步对术后并发症进行比较，发现A组存在更多的血压升高患者，说明机体应激可给心血管系统带来较大的影响。

总之，在RCC治疗过程中，中间入路及尾侧入路LRR均可彻底切除病灶，降低血清S100A9、FBLN1、CA199水平。但尾侧入路LRR具有操作更简单，创伤更小，机体应激弱，术后并发症发生率低等优势。