陈 姣，吴晓兰，熊浩然，杨 旭

(成都市第五人民医院 a.妇产科 b.检验科，四川 成都 611130)

低位着床异位妊娠(low-lyingimplantation ectopic pregnancy，CSP)是以宫颈妊娠和剖宫产疤痕妊娠为主，在子宫低位着床的非正常妊娠情况[1]。临床对于CSP大多采取手术终止妊娠[2，3]。血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)是目前用于判断宫外异位妊娠的重要指标，近年有研究表明该指标的可能预测手术的出血程度，但由于研究对象受孕周及植入深度等影响，其对手术情况的预测效果也存在较大的差异[4，5]。本研究通过对我院近3年收治的剖宫产疤痕妊娠的CSP患者作为研究对象，将其临床检查结果与同期正常妊娠妇女进行比较，并根据植入深度和最终手术情况分组比较，探讨β-hCG水平以及植入深度下临床特征的变化，以及是否对最终手术方案造成影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经本院医学伦理委员会批准，选取2018年1月至2019年11月经我院妇产科确诊为剖宫产疤痕妊娠的CSP患者98例，纳入标准：①经阴道超声检查，孕囊位于剖宫产疤痕子宫或宫颈内；②经多普勒超声扫描证实存在功能性滋养层或胎盘；③经末次月经计算胎龄为7～10周；④患者自愿接受相关检查。排除标准：①无法在7～10周内完成手术或需特殊手术方案者；②既往有异位妊娠史者；③无法准确计算胎龄者；④想要接受药物保守治疗或直接采用子宫动脉结扎术联合负压抽吸术终止妊娠的患者；⑤有手术禁忌者。根据CSP患者的临床资料，选取同期正常妊娠妇女100例作为对照组，年龄27～45岁，孕周7～10周。CSP组与正常对照组在年龄、胎次、体指数、孕龄、β-hCG水平、孕囊最大直径以及胎心出现等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 CSP组与正常妊娠组一般资料比较

1.2 方法所有CSP患者均于手术当日经1名主治医师或副主任医师以及1名主任医师共同进行检查明确诊断，收集孕囊最大直径、胎心检测结果。根据超声检查下胎盘的植入情况，将位于宫颈黏膜上皮或子宫腔的CSP列为浅表植入，而将植入于子宫疤痕且其缺损有向膀胱进展的表现则为深层植入。血清β-hCG检测：CSP患者于手术前24 h抽取空腹静脉血，检测仪器：Coche e411化学发光免疫分析仪，上海古朵生物科技有限公司提供试剂盒。手术方法：CSP组患者均于孕7～10周进行腹宫腔镜终止妊娠手术，术前检查1次宫腔镜检查，以明确妊娠囊大小、位置和子宫腔的情况)，并于术前12～24 h肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，注射后监测β-hCG水平，3 h一次，β-hCG监测次数(4.01±2.13)次，监测时间(8.25±3.04)h。待血β-hCG<2000 mIU/ml后开始手术。术前经影像学检查确定孕囊植入深度以及与浆膜层的关系。患者采用气管麻醉后取截石位，应用三点法穿刺建立人工气腹，经腹腔镜探查后由手术医生判断后分别给负压抽吸清宫术或子宫动脉结扎联合清宫术。其中采用负压抽吸术完成清宫者为单纯CSP，须行子宫动脉结扎后清宫或行病灶清除及子宫修补术者为复杂CSP。术后行常规宫腔镜检查术后恢复情况。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0软件。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)表示，比较采用t检验及秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP浅层植入和深层植入患者临床资料比较98例CSP患者中浅表植入52例，深层植入46例。与浅表植入患者相比，深层植入患者年龄、胎次、体指数、孕龄、孕囊最大直径以及胎心出现方面变化不明显(P>0.05)。然而与正常妊娠相比，深层植入β-hCG水平则明显增高(Z=2.399，P=0.016)。浅表植入β-hCG水平变化不显著(Z=1.366，P=0.172)，但浅表植入患者β-hCG水平明显低于深层植入患者(P<0.05)。见表2。

表2 CSP浅层植入和深层置入患者临床资料比较

2.2 单纯CSP和复杂CSP患者临床资料比较根据终止妊娠的手术情况，98例CSP患者中单纯CSP患者69例，复杂CSP患者29例。组间比较，两组患者胎次、体指数、β-hCG水平、胎心出现以及手术出血量差异无统计学意义(P>0.05)。单纯CSP患者年龄、浅表植入人数均较复杂CSP患者明显增加，而孕龄、孕囊最大直径明显缩短(P<0.05)。见表3。单纯CSP和复杂CSP患者β-hCG水平与正常组妊娠妇女比较，差异无统计学意义(Z=0.281，1.742，P=0.779，0.082)。

表3 单纯CSP和复杂CSP患者临床资料比较

3 讨论

在剖宫产疤痕妊娠患者中约有超过80%的患者在7～12周时则可出现不规则阴道出血等临床症状，通过超声检测则可确诊并终止妊娠[13]。然而对于无早期临床的症状的少数患者来说，随着胎龄的延长孕囊滋养层的植入深度也随之增加，不仅会增加患者手术风险，同时也可能对其再次妊娠造成影响。虽然目前通过超声、核磁共振等影像学手段能准确的给予早期诊断[14]，但在手术方案选择上缺乏特异性。手术干预终止妊娠是目前治疗CSP的主要方式。由于CSP在清宫过程中极易造成大出血，因此先行子宫动脉结扎后再行清宫能最大程度减少出血量，降低大出血风险。但从手术对机体的损伤程度比较，单纯负压抽吸术具有显著的优势[15，16]。

本次研究结果显示，CSP患者β-hCG水平在孕早期可呈现出与正常妊娠妇女相似的变化特点，这与子宫外异位妊娠患者的表现相反，由此也提示即便在妊娠早期血β-hCG水平变化正常也不能排除CSP的可能性。根据超声检测对CSP患者孕囊浸润程度进行评估后发现，浅表植入患者β-hCG水平在早期可无异常表现，但深层植入患者β-hCG水平则明显高于正常妊娠者和浅表植入患者(P<0.05)，这一特征提示孕囊的浸润深度可能与滋养层的活性程度有关。在治疗方案上，为准确的反应出患者β-hCG水平的变化特点，在研究对象选取上已排除想要接受药物保守治疗或直接采用子宫动脉结扎术联合负压抽吸术终止妊娠的患者。通过腹腔镜探查孕囊植入情况以及与剖宫产疤痕的连接情况，对不具有大出血风险的患者实施负压抽吸术，而对于浸入浆膜层且呈现暗紫色的患者则行子宫动脉结扎术联合清宫术，对于深层植入者，可能还需要腹腔镜下病灶切除术+子宫修补术。首先，两种手术术中的平均出血量均未见明显增加，表明通过腹腔镜判断能有效指导手术方案。根据是否进行子宫动脉结扎术进行分组比较显示，与行子宫动脉结扎术患者相比，行负压抽吸术治疗的患者年龄较大、孕囊最大直径较小、孕龄较小，且术前超声显示大多为浅表植入患者，其原因笔者认为，随着年龄的增长，其子宫机能有所下降，孕育条件不及年轻妊娠妇女，而孕囊最大直径和孕龄的差异与滋养层活性和浸润深度直接相关[17，18]。然而在术前β-hCG水平比较上两种术式患者间并未表现出明显差异。提示术前β-hCG水平并不能直接反映出孕囊与剖宫产疤痕局部组织的关系，无法为术前手术方案的制定提供帮助。

综上所述，早期CSP患者血β-hCG水平可一定程度上反映出孕囊的浸润深度，但无法确定是否存在大出血的风险，因此仍需腹腔镜探查后选择手术方案。