饶荣，王翠宝

作者单位： 361000 福建省厦门市第五医院麻醉科

泌尿外科发病人群中，超30%以上患者为小儿，发病率较高的疾病为尿道下裂、隐睾、包皮过长及精索鞘积液等，需积极予手术治疗，减轻疾病对患儿身心发育的影响[1-2]。研究发现,因患儿年龄较小，手术配合度较低，依从性不高，术前麻醉为保障手术顺利进行的关键。但因小儿机体耐受力较差，为减轻麻醉对患儿机体不良影响，多选择全身麻醉，常用舒芬太尼，其为阿片类药物，具有麻醉起效快、对心血管影响小、镇痛镇静效果好等优势。本研究观察泌尿外科手术患儿应用舒芬太尼复合静脉麻醉的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2017年1月-2020年3月福建省厦门市第五医院收治的泌尿外科手术患儿103例，按照麻醉方法不同分为观察组53例和对照组50例。观察组男34例，女19例；年龄1～7(4.09±0.06)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级15例。对照组男35例，女15例；年龄1～8(4.51±0.02)岁；ASA分级：Ⅰ级40例，Ⅱ级10例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准：均确诊为泌尿外科疾病；均进行手术治疗；年龄均≤8岁；临床资料完善。排除标准：合并肿瘤疾病者；家族有精神病史者；凝血功能异常者；艾滋病携带者。

1.3 方法 2组患儿入组后，术前均常规禁食、禁水等肠道准备，手术前1天常规检查。术前建立静脉通路，术前30 min患儿行阿托品(上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31021057)0.02 mg/kg肌内注射，遂予氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H32022820)5 mg/kg肌内注射。而后行面罩吸氧，流量为3～5 L/min，并行心电图、血氧饱和度、血压及心率等监测，丙泊酚(北京费森尤斯有限公司生产，国药准字J20171055)2～3 mg/(kg·h)持续泵入维持。对照组在上述基础上予芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H42022076)1～2 μg/kg静脉注射。观察组予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171)0.1～1 μg/kg静脉推注或加入输液管中。手术期间，依据麻醉深度与手术时间调整麻醉药物及剂量，维持麻醉深度。手术结束前5 min停止给药，麻醉期间需加强患儿呼吸、血压、心率、脉搏等体征观察。术毕患儿苏醒前，停氧，使血氧饱和度(SpO2)维持在96%以上。

1.4 观察指标与方法 (1)血流动力学指标：比较2组入室时(T0)、麻醉诱导5 min后(T1)、切皮时(T2)、手术结束时(T3)心率(HR)、平均动脉压(MAP)及SpO2。(2)围术期指标：包括手术时间、术后复苏时间及麻醉追加剂量。(3)简易精神状态量表(MMSE)评分：MMSE评分主要包括定向能力(10分)、回忆能力(3分)、语言能力(5分)、计算与注意能力(5分)、记忆能力(3分)等项目，满分26分，评分越高认知功能越好。(4)视觉模拟疼痛量表(VAS)评分：比较2组苏醒即刻、术后1 h、术后3 h、术后6 h、术后12 h VAS评分，满分10分，评分越低疼痛程度越轻。(5)不良反应：包括恶心呕吐、呼吸抑制、寒战及躁动。

2 结 果

2.1 各时点血流动力学指标比较 T0时，2组HR、MAP及SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2时，2组HR及MAP均高于T0时，但观察组HR及MAP均低于对照组(P<0.05)；T1、T2时，2组SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T3时，2组HR、MAP及SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组各时点血流动力学指标比较

2.2 围术期指标比较 观察组手术时间、术后复苏时间均短于对照组，麻醉追加剂量少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3 MMSE评分比较 术前，2组定向能力、回忆能力、语言能力、计算与注意能力、记忆能力评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；苏醒后，观察组定向能力、回忆能力、语言能力、计算与注意能力、记忆能力评分与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；苏醒后，对照组定向能力、回忆能力、语言能力、计算与注意能力、记忆能力评分均低于术前及观察组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前、苏醒后MMSE评分比较分)

2.4 VAS评分比较 观察组苏醒即刻、术后1 h、术后3 h、术后6 h、术后12 h VAS评分均低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组VAS评分比较分)

2.5 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为5.66%，低于对照组的20.00%(χ2=4.797，P=0.029)。见表5。

表5 2组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

泌尿外科手术成败与女性尿道、男性生殖系统健康密切相关，为保障手术顺利进行，术前予必要麻醉干预意义重大。纵观临床外科手术麻醉药物中，阿片类药物应用广泛，其中舒芬太尼为较常见的阿片类药物，脂溶性较高，给药后可在体内快速生效，广泛分布，镇痛效果较好[3-6]。舒芬太尼的镇痛效果为芬太尼5倍，镇痛时间较长，在人体消除时间较快，相关研究报道，将其用于小儿中，药物消除速度显著优于成年人，对患儿无呼吸抑制作用，可较好地维持围术期患儿血流动力学指标，由此可知，将其用于小儿泌尿外科手术中安全性较高。

舒芬太尼为芬太尼衍生物，主要作用于μ阿片受体，可作为辅助麻醉和麻醉诱导，在心血管手术麻醉中应用较广泛，舒芬太尼亲脂性优于芬太尼，由此可知，舒芬太尼更易通过血脑屏障，与患儿血浆蛋白密切结合。用药后，镇痛效果较芬太尼更显著，可长时间缓解患儿疼痛。随着临床深入研究发现，在小儿泌尿外科手术中若仅应用舒芬太尼不但不能起到较好的麻醉效果，还会增加不良反应发生率，严重者出现休克，危及患儿生命安全，如对呼吸有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似。且因舒芬太尼持续时间较长，可引起恶心、呕吐和胸壁肌肉僵直等与芬太尼相似的不良反应，机体耐受性较差的患儿较难承受。因此，为保障手术顺利进行，提升手术安全性，多采用复合静脉麻醉方式麻醉干预[7-12]。

氯胺酮可增强镇痛效果，减少麻醉追加剂量，即使少量即可达到减轻疼痛效果，对患儿呼吸影响较小，可有效预防呼吸抑制不良反应。分析氯胺酮镇痛机理，镇痛作用主要是由于丘脑内侧核选择性受到抑制，脊髓网状结构束的上行传导受阻，但脊髓丘脑束的传导并未完全阻断，因此表现情感淡漠，躯体疼痛感受较轻。氯胺酮半衰期为7～17 min，稳态分布容积为3 L/kg，血浆蛋白结合率为45%～50%，静脉注射后首先进入脑组织，脑内浓度可高于血浆浓度的6.5倍。肝、肺和脂肪内的浓度也较高，重分布明显，主要经肝脏生物转化成去甲氯胺酮，再继续代谢成无活性化合物，去甲氯胺酮仍有镇痛作用，效力相当于氯胺酮的1/3左右，约5%以原形从尿液排出，可知在舒芬太尼复合静脉麻醉中予氯胺酮可提升镇痛效果。但氯胺酮可扩张支气管，使交感神经兴奋，对血流动力学稳定产生一定负面影响，如加快心率，升高血压等，而予舒芬太尼后，可有效弥补上述不足，使血流动力学处于稳定状态，保障心肌细胞能获取正常氧气[13-15]。但舒芬太尼易出现恶心、呕吐、寒战等，多给予丙泊酚干预，用药后可快速起效，抑制半衰期，提升麻醉效果，且用药安全性较高，即使反复用药亦不会在患儿体内大量蓄积，可保障体循环正常运行。用药后，与患儿大脑皮质神经元作用，拮抗5-羟色胺3(5-HT3)，显著预防或减轻患儿恶心呕吐等不良反应。值得注意的是，药物剂量和输注速度与呼吸抑制密切相关，为避免过大剂量和过快输注速度诱发呼吸抑制，本研究手术中多予微量泵持续泵入，旨在通过最小药物剂量控制需求浓度，减少不良反应。

本研究结果显示，T0时，2组HR、MAP及SpO2比较差异均无统计学意义；T1、T2时，2组HR及MAP均高于T0时，但观察组HR及MAP均低于对照组；T1、T2时，2组SpO2比较差异均无统计学意义；T3时，2组HR、MAP及SpO2比较差异均无统计学意义。观察组手术时间、术后复苏时间均短于对照组，麻醉追加剂量少于对照组。苏醒后，观察组定向能力、回忆能力、语言能力、计算与注意能力、记忆能力评分与术前比较差异均无统计学意义；苏醒后，对照组定向能力、回忆能力、语言能力、计算与注意能力、记忆能力评分均低于术前及观察组。观察组苏醒即刻、术后1 h、术后3 h、术后6 h、术后12 h VAS评分均低于对照组。观察组不良反应总发生率低于对照组。进一步证实舒芬太尼复合静脉麻醉在小儿泌尿外科手术中应用价值较高。

综上所述，小儿泌尿外科手术中采用舒芬太尼复合静脉麻醉的效果较好，在稳定血流动力学指标同时，可减少麻醉追加剂量，促使患儿术后更快苏醒，减少不良反应，减轻对患儿认知功能的影响，减轻患儿疼痛，安全性较高，值得推广。