马 琼

南昌大学第二附属医院妇产科，江西南昌 330006

1979年，国际疼痛学会把疼痛定义为疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤[1]。分娩疼痛是疼痛的一种，但又不同于其他领域的疼痛。据研究显示：分娩疼痛是人生经历中最严重的疼痛之一，仅次于烧灼痛，位居第二[2]。我国麻醉无痛分娩常规在第一产程活跃期才开始实施。进入产程后，漫长的第一产程潜伏期使孕妇惧怕阴道分娩疼痛是促其选择剖宫产的重要原因，2012年Pawelec 等[3]报道，母亲剖宫产由2%增长至12%，大部分原因是分娩恐惧，害怕分娩疼痛；担心孩子健康，确保孩子安全也是孕妇选择剖宫产时重要考虑因素；孕妇对分娩方式的认知也影响孕妇选择分娩方式，认为剖宫产优势大于阴道分娩，未认识到阴道分娩优点和剖宫产的缺点孕妇更容易选择剖宫产[4]。合理剖宫产术可挽救母婴生命、改善母婴结局，但我国近20年来剖宫产率快速增长，其中社会因素剖宫产增加为其主要原因之一[5-7]。本研究通过孕期对产妇进行坚强理念培养和产程中坚强干预激发产妇坚强特质，减少分娩恐惧，建立自然分娩信心，以达到提高自然分娩率的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2019年3月在南昌大学第二附属医院产检时评估经阴道分娩，无妊娠合并症的初产妇462例，均为单胎、头位、高中以上文化程度。排除高中以下文化程度、患有精神疾病等影响效果评价孕妇。应用分层随机化法将孕妇分为对照组和观察组，每组各231例。入院待产再评估阴道分娩条件，排除头盆不称、巨大儿、羊水过少，两组各剔除31例。试验组200例，年龄25～36岁，平均（28.3±4.6）岁；孕龄37～41 周，平均（39.1±0.6）周；产前估计胎儿体重2.6～3.8 kg，平均（3.2±0.6）kg。对照组200例，年龄22～35岁，平均（30.1±3.3）岁；孕龄37～41 周，平均（38.2±1.3）周；产前估计胎儿体重2.8～3.8 kg，平均（3.3±0.2）kg。两组的年龄、孕龄、产前估计胎儿体重等一般资料比较，差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，参与研究者已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规产检，入院常规健康教育，入产房助产士遵循产妇意愿实行家庭化陪伴分娩，根据产程变化处理，同时给予精神支持。孕妇首次产检和产程中给予焦虑自评定量表测评。

1.2.2 观察组 助产门诊及产程中依据坚强理念制定调整方式对产妇干预，具体操作如下。

①助产士培训和选择：由研究者制订助产门诊及产程中坚强概念培训内容并考核。选择有本科学历5年以上产房工作经验；良好共情、沟通能力；性格沉稳的助产士进行助产门诊课程讲授及产程中干预。共选出3名主管护师、5名护师。②预课程：依据坚强概念及分娩相关知识制订助产门诊和孕妇课堂坚强概念培养课程。内容有四个方面：剖宫产与自然分娩优劣；分娩期知识；疼痛克服；自然分娩中的配合。③干预方法：首次产检给焦虑自评定量表评分。孕妇产检增加助产门诊咨询，依据坚强概念中认知—信念—行为调整为基础制订护理措施，予坚强概念培养，每次15～20 min。每周开设孕妇课堂讲授产期相关知识。孕妇入院待产后通过科室制作分娩相关视频、走廊宣传海报，加强产妇自然分娩信心；专科助产士与产妇面对面交流，加强产妇分娩相关知识、讲解产程中配合的重要性，指导产妇正面应对自然分娩。待产期间每日干预15～20 min。产程中再焦虑自评定量表测评。开展家庭化陪伴一对一导乐式分娩，积极鼓励家属陪伴参与，共同调动坚强意志，坚定自然分娩信心。帮助产妇采取自律行为，产程中合理呼吸方式、自由体位等提升产妇自我控制能力，方法有。a.提升对助产士指导的依从性。指导产妇配合助产士产程中采取的相关对应处理；b.暗示转移放松训练。自由体位，产程不同阶段用适宜呼吸方式、心理放松暗示，放松臀部、肛门到放松全身。c.饮食、排尿干预。指导产妇进食方式和量；每1～2 小时协助产妇排尿。

1.3 观察指标及评价标准

两组首次产检用焦虑自评量表（SAS）评分，产程中焦虑自评量表复评，同组产妇进行两次SAS评分数据比较。两组两次SAS评分数据、医患协同例数、第一产程活跃期和第二产程、阴道损伤程度、分娩方式进行比较。

1.3.1 焦虑 采用SAS[8]对孕妇使用统一引导语测评。SAS 包含20个项目，每个项目得分1～4分，总分20～80分，SAS 高于50分为焦虑状态，得分越高，表示焦虑程度越高，自然分娩信心越差。

1.3.2 医患协同性 根据产妇对助产士产程处理配合程度评估两组总协同能力。协同：配合助产士指导、产程处理；部分协同：产妇接受助产士产程处理，但随自身状况部分配合；不协同：产妇不理解、不配合助产士产程处理，随心所欲。医患总协同例数为协同与部分协同总和。

1.3.3 专科指标 比较两组第一产程活跃期及第二产程、阴道损伤程度、分娩方式（自然分娩、产钳、剖宫产）。阴道裂伤程度包括0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，统计阴道分娩产妇的会阴侧切率[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组SAS评分和医患总协同率的比较

两组的首次产检SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；产程中复评SAS评分，观察组低于对照组，观察组的医患总协同率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1～2）。

表1 两组SAS评分的比较（分，±s）

表1 两组SAS评分的比较（分，±s）

组别例数 首次产检 产程中观察组对照组t值P值200 200 64.82±5.49 65.76±6.12 0.526＞0.05 47.82±5.30 63.27±5.48 14.297＜0.05

表2 两组医患总协同率的比较[n（%）]

2.2 两组产程的比较

观察组的第一产程活跃期和第二产程短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产程的比较（h，±s）

表3 两组产程的比较（h，±s）

组别例数 第一产程活跃期 第二产程观察组对照组t值P值200 200 2.6±0.8 4.0±1.5 1.285＜0.05 0.6±0.8 1.6±0.7 1.624＜0.05

2.3 两组分娩结局指标的比较

两组的分娩结局比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组分娩结局指标的比较[n（%）]

2.4 两组的阴道裂伤程度及会阴侧切率的比较

观察组的阴道裂伤程度低于对照组，会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组分娩结局指标的比较[n（%）]

3 讨论

二孩政策实施后，剖宫产前五位的指征依次为：瘢痕子宫、妊娠合并症和并发症、社会因素、胎位异常和难产[10]。社会因素剖宫产，即产妇要求的剖宫产（CDMR），美国妇产科医生协会（ACOG）将其定义为单胎足月，无任何医学或产科手术指证，仅因产妇要求而进行首次剖宫产[9]。尽管剖宫产有很多潜在弊端，但孕产妇认为剖宫产能提供更强的对于分娩过程控制感、可减轻疼痛、更安全、有着更高的产后生活质量，越来越多的孕产妇依旧选择剖宫产[11]。持续上升的社会因素（称非临床因素）剖宫产已引起产科医生和全社会的高度关注，我国剖宫产率高达46.2%，其中非医学指征即社会因素剖宫产占11.7%，成为世界之最[12]。减少社会因素剖宫产，对降低子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂等风险、提高自然分娩率有重要意义。孕产妇及家庭焦虑与坚持剖宫产决心是产科医师为没有任何临床指征的孕产妇剖宫产最主要原因。减少社会因素剖宫产，针对分娩恐惧适当治疗是非常重要的[13]。最近发表一些案例研究，指出高质量助产士领导的分娩干预措施是减少剖宫产的有效方法[14]。

心理学相关研究表明，坚强可显著正向预测个体压力水平和心理健康水平，坚毅性越高，负面生活事件对自杀意图的影响越小。另外坚强是影响抑郁水平的重要变量，具有坚强品质个体拥有更乐观向上成长心态，表现出更强的自我控制能力，拥有较高的自我效能感，能及时化解消极情绪[15]。本研究观察组孕期进行坚强概念培养和产程中坚强干预，护理后分娩结局优于对照组（P＜0.05）。提示该护理模式在增强产妇分娩意志中有明显作用，在一定程度上可影响分娩的选择。其中坚强概念中认知—信念—行为调整有助于纠正产妇不良认知行为模式；开展孕妇课堂讲授孕产期相关知识能提升产妇对分娩知识正确了解，积极应对自然分娩，加强产妇的分娩信心。产中开展家庭化一对一导乐式分娩让产妇感受到亲情支持、陪伴，缓解内心焦虑不安；暗示转移放松训练及饮食、排尿干预具体措施有助于缓解产妇生理不适，规避诱发并发症的危险因素。通过护理，可有效缓解应激对身体效应，影响个体对应激的反应和适应能力，降低焦虑和抑郁情绪，提高社会支持和积极应对水平。

本研究结果显示，对孕妇进行坚强培养能降低产妇对分娩的焦虑情绪，使产妇自然分娩信心增强，观察组产程中SAS评分低于对照组，医患总协同率高于对照组（P＜0.05），第一产程活跃期和第二产程明显缩短，这主要源于：分娩中合理暗示、转移注意应对技巧，增加产妇对产痛忍耐力，便于产妇积极配合分娩，缩短产程时间。另外观察组的阴道损伤程度轻于对照组，会阴侧切率低于对照组（P＜0.05），提示经坚强概念培养和产程中坚强干预后，产妇自控意识及能力有所加强，有助于其正确积极配合助产士的指令、操作，减少不必要的体力、时间浪费，也避免产道产生大幅度撕裂伤，利于产后恢复。

本研究利用坚强概念中认知、信念、行为调整，制定坚强课程，在孕期对产妇坚强培养、产程中坚强干预，能有效缓解和疏导产妇对自然分娩焦虑紧张情绪，让产妇从孕期开始积极态度面对问题，树立坚强意识，坚定自然分娩信心，采取自律行为，增强产痛忍耐力，增加医患协同能缩短产程，降低阴道裂伤程度，提高自然分娩率，值得临床推广。当然，本研究也存在一定的不足，此研究用前瞻性研究方式，有不易受偏倚影响、无需回忆、能保证疾病与症状定义一致性优势，但花费时间长、成本高、易引发伦理争议、样本需求量大等不足，未来研究中可不断改进不足，继续深化研究。