唐 娟

南方医科大学顺德医院风湿免疫科，广东佛山 528300

化疗是治疗肿瘤的主要手段之一，化疗药物具有靶向性低、治疗窗窄、配置过程繁琐、使用方法复杂以及毒副作用严重等特点[1]。随着肿瘤患者数量的逐年增加，化疗新方法、新材料以及新技术不断出现，患者在使用化疗药物过程中的护理风险也在不断增加[2-3]。如何确保化疗药物的安全使用，尽量降低不良事件的发生一直是临床护理工作者研究的重点。品管圈是由同种或相关工作性质的人员自愿自发组成一个相互合作的团体，运用系统化、科学化的活动流程来解决工作中所出现的问题，以此来提高工作效率和质量[4]。我科化疗患者较多，经常发生因给药不及时而延误化疗、给药时间段值班护士少造成用药反应观察不到位等问题，给患者带来痛苦和不良事件发生风险。基于此，本研究探讨品管圈在提高肿瘤患者化疗给药及时率中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11～12月南方医科大学顺德医院血液内科收治的40例肿瘤患者作为对照组，共进行100 人次的化疗治疗；2019年1～3月收治的74例肿瘤患者作为品管圈组，共进行311人次的化疗治疗。对照组中，男22例，女18例；年龄20～89岁，平均（59.20±15.75）岁；疾病诊断：白血病20例，淋巴瘤20例。品管圈组中，男30例，女44例；年龄19～88，平均（59.30±15.29）岁，疾病诊断：白血病36例，淋巴瘤38例。两组患者的年龄、疾病诊断等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者已知晓自身病情；②患者能正常交流、阅读和书写。排除标准：①合并肝、心、肾、肺等脏器的严重疾病者；②神志异常或有精神性疾病者。

1.2 方法

对照组采用常规流程和方法，如在医生完成查房后开立化疗医嘱，护士核对医嘱并请求药房发药，然后护士去药房领取化疗药物后，到生物安全柜配置化疗药物，再返回病房进行化疗给药。品管圈组则按照品管圈活动步骤进行流程改进，具体如下。

1.2.1 组建品管圈活动小组 由4名高年资的血液内科护士和2名血液内科医生组成本次活动的成员，其中博士1名，硕士2名，本科3名。以工作年资、学历改善能力、主题改善能力计算出圈员改善能力均分为78分，具备良好的圈能力。确定圈名和圈徽，其中圈名为“化疗首航圈”，象征我们有风帆一样强劲的动力，我们拥有无坚不摧的能量，通过这股正能量，我们用它来减轻化疗患者的病痛，呵护生命，守护爱！1.2.2 确定主题 列举出科室目前迫切需要解决的护理问题，以“迫切性、重要性、圈能力以及上级政策”为依据[5]，按照531 评分原则，确定本次品管圈活动主题为“提高肿瘤患者化疗给药及时率”。选题理由：血液科化疗医嘱多，患者接受化疗药物治疗的时间一般都在中午12 点至14 点，而这个时间段值班医生和护士都较少，在及时给药、观察和处理药物不良反应、护患沟通等方面相对不充分，增加了化疗不良事件和护患冲突的发生风险，同时也给护士造成严重的身心负担，降低护理质量。目前，患者用药安全问题已引起医务工作者和患者的高度关注[6]，因此，血液内科亟需加强化疗患者给药及时的安全管理。其中化疗给药及时的定义为：每天对化疗患者的给药时间不超过上午11 点。

1.2.3 分析现况 圈员们讨论后制定化疗患者给药情况查检表，并对对照组的100 人次化疗给药情况进行查检，发现有87 人次化疗药物给药不及时，13 人次给药及时，化疗给药及时率为13.0%。对对照组出现化疗药物给药不及时的相关因素进行统计分析，并绘制柏拉图（图1），根据80/20 原则，将护士加药时间长、医嘱迟以及科室无备药这3 项作为重点改善项目。

图1 对照组化疗给药不及时柏拉图

1.2.4 设定目标值 根据公式：目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力[7]，计算出化疗给药及时率目标值=13%＋(1-13%)×80%×78%=67.3%；根据公式：增幅=（目标值-现况值）×100%，计算出化疗给药及时率增幅=67.3%-13% =54.3%。

1.2.5 解析要因和真因 通过循证、查找文献以及头脑风暴法，从“物、机、人、环境”4个方面对护士加药时间长、医嘱迟以及科室无备药这3 项重点改善项目进行要因分析，并绘制鱼骨图（图2～4）。圈员们根据531评分法则进行打分，通过总分排名顺序确定出9 大要因：生物安全柜距离远、加药数量多且耗时长、护士排队等加药、开医嘱时间没有限定、患者预约PICC、护士执行医嘱迟、护士工作忙而领取化疗药时间长、药房发药慢、自购药物未准时到。对以上要因逐一进行真因验证，最终确定出4个真因，即（1）护士加药时间长的真因：生物安全柜距离远；（2）医嘱迟的真因：①开医嘱时间没有限定，②患者当天预约PICC 置管；（3）科室无备药的真因：领药时间长。

1.2.6 拟定并实施对策 全体圈员首先集思广益制定相应对策，然后依据圈能力、经济性以及可行性对拟定对策按照531 评分法则进行评价，最后圈选出4个对策：（1）生物安全柜属于我科物资，但之前放置位置太远，护士需从6号楼走去2号楼去配置化疗药物，来回耗时长，且不便于管理，因此向总务科申请，将生物安全柜搬回科内使用，以减少护士往返次数和配药损耗的时间。（2）护长与科主任协商后，组织全体医护人员开会，护士说明开立化疗医嘱存在的问题，同时解释其中的利弊，统一思想并规定：①每天优先开化疗医嘱，并在10:30 前开完；②若10:30后开出的化疗，非急诊化疗一律次日执行；③化疗方案尽量安排在前一天讨论，不在化疗当天讨论；④为了杜绝护士取药迟、药房发药迟的现象，医生提前一天讨论确定好化疗方案后，即开医嘱以便护士提前领药回科室；并将这些最新规定上传到科室微信群平台，以便所有医护人员传阅。（3）加强与患者的沟通，解释每个操作的作用和意义，以取得患者的主动配合，如自愿留置PICC 或者CVC 的化疗患者，与其沟通好提前2 天申请，并提前置管，尽量避免在化疗当天置管，以免耽误化疗进程；另外，如有需要患者自购药物的，让患者提前1 天将药物购买好交给护士。（4）护士做好患者的置管护理，并跟进患者的置管情况，确保化疗开始前已做好置管等化疗前准备工作。

图2 护士加药时间长的原因解析

图3 医嘱迟的原因解析

图4 科室无备药的原因解析

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的化疗给药及时率和无形成果。①化疗给药及时率：以每天对化疗患者的给药时间不超过上午11 点为原则。②无形成果：比较干预前后圈员们的品管圈手法、脑力开发、团队精神、责任荣誉、活动信心以及沟通协调6个维度的评分，分值范围1～10分，评分越高则表示圈员们对应的能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者化疗给药及时率的比较

品管圈组有50 人次化疗给药不及时，261 人次给药及时，化疗给药及时率为83.9%，高于对照组的13.0%，差异有统计学意义（χ2=171.279，P＜0.05）。同时，品管圈活动改善实际增幅为70.9%，高于目标改善增幅54.3%，活动目标超值完成。

2.2 两组无形成果的比较

干预后圈员们的品管圈手法、脑力开发、团队精神、责任荣誉、活动信心以及沟通协调6个维度的评分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组无形成果的比较（分，±s）

表1 两组无形成果的比较（分，±s）

时间 品管圈手法 脑力开发 团队精神 责任荣誉 活动信心 沟通协调干预前干预后t值P值3.67±1.37 7.50±1.05 8.032＜0.001 2.50±0.55 9.17±0.41 31.623＜0.001 4.17±1.47 8.50±1.05 8.765＜0.001 1.67±0.82 9.17±0.75 18.981＜0.001 2.50±0.84 8.33±1.21 10.510＜0.001 3.33±1.51 783±0.75 17.516＜0.001

3 讨论

随着信息技术的进步以及人们自我意识和法律意识的提高，用药安全已引起大众的高度关注，中国医院协会也把用药安全列为 “住院患者十大安全目标”之一[8]。有研究显示，药品错误、剂量错误、用药执行不及时甚至遗漏在临床用药差错案例中排前三位，发生率分别为27.5%、21.1%以及20.1%[9]。及时、安全用药，降低用药差错发生率是护理质量的重要内容之一，也是临床一直在攻克的难点。用药安全包括用药的安全性、有效性、适当性以及经济性，其中适当性主要指适当的时间通过适当的途径使用适当的药物[10]。有研究显示，在使用相同剂量药物的情况下，给药时间的不同会造成机体对药物的吸收、反应不同，最终导致药效的差异[11]。因此，用药时间的适当性对治疗疾病非常重要，在临床治疗中护士应重视给药时间，在开立医嘱后及时遵医嘱用药。

品管圈是一项团体性的质量控制管理工具，近年来广泛运用于护理质量改进活动中[12-13]。本研究结果显示，品管圈组的化疗给药及时率为83.9%，高于对照组的13.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示品管圈活动可显著提高化疗患者的给药及时率，提高用药安全，这与丁晓晴等[14]的研究结果一致。原因在于：首先，本次活动的圈员们临床经验丰富，且涵盖从低级到高级的各梯队人员，为活动的顺利开展提供了人力保障；其次，通过品管圈的活动程序，从问题现状上追溯问题发生的根源，然后运用循证医学原则、头脑风暴法寻找解决问题的最佳方案，再结合临床实际情况形成最终的改进方案，在方案实施过程中引用PDCA 法进行质量控制，可保证方案的持续、有效执行，最终提高患者化疗给药及时率，降低了用药差错发生风险，提高了护理质量和患者满意度。

本研究结果还显示，干预后圈员们的品管圈手法、脑力开发、团队精神、责任荣誉、活动信心以及沟通协调6个维度的评分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示品管圈活动可提高护士的综合实力和解决问题的能力。在此次活动中，积极调动圈员们的主动性、积极性以及创造性，激发圈员们的工作热情和责任心，让其在不断实践中提高自身参与化疗患者用药安全管理的意识和技能，主动学习品管圈和化疗用药相关知识，同时加强团队协作和沟通能力，最终提升了个人和团队专业素养，为患者提供了高质量、安全、有效、经济的优质护理，保障了患者化疗安全[15]。

综上所述，品管圈活动可提高肿瘤患者化疗给药的及时率，提升圈员们的综合能力和工作效率，提升护理质量，值得临床推广运用。