鲍亚星

江苏省无锡市第五人民医院放射科，江苏无锡 214000

肺栓塞是指血管内内源性及外源性栓塞物质经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，使得组织血供受阻而引起的一种临床病理综合征。常见的栓塞物质是血栓，其余的少见物质有脂肪滴、新生物细胞、空气等。肺栓塞一旦形成，局部血流减少或中断，可引起局部不同程度的血流动力学和呼吸功能改变，其病死率较高，如果及早作出正确的诊断并积极地进行治疗，则能大大降低病死率。据文献报道，其病死率可降至8%[1]。目前，随着64 螺旋CT 在肺栓塞中的深入和广泛应用，该病的诊断正确性和及时性显著提高。本研究通过对31例肺栓塞患者的CT肺动脉造影表现进行分析，探讨64 排螺旋CT 在肺栓塞诊断中的应用进展和价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市第五人民医院2017年6月～2019年12月收治的31例肺栓塞患者，男17例，女14例；年龄14～80岁；患者主要症状为不同程度胸闷、胸痛、进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等症状；其中有较典型的胸痛、咯血、呼吸困难的三联征患者16例；5例突发高热，心电图表现有ⅠSⅢQⅢT+右胸导联T 波倒置，提示急性肺动脉高压 （急性肺动脉栓塞形成）；29例患者D-二聚体升高。本研究经无锡市第五人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 扫描方法与重建

所有患者均经本人知情同意行CTPA 检查。检查使用西门子SOMATOM Definition AS+64 排螺旋CT轴位增强螺旋扫描，层厚及准直宽度为64 mm×0.6 mm，螺距为1.2。患者仰卧屏气后，扫描范围从主动脉弓到膈顶上方，使用碘比醇50 mL（370 mg）造影剂，经肘静脉高压注射器注入，注入速率为4～5 mL/s，使用对比跟踪技术，选择肺动脉主干水平作为兴趣区，当此区域CT值达到120 HU 时自动触发扫描。扫描完成收集好所有原始数据后，进行图像重建后处理。本研究使用的后处理重建技术包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容积重建法（VR）。本组病例CT图像均由2名高年资主治医师及1名副主任医师读片分析。

2 结果

2.1 肺动脉栓塞累及范围

本研究31例患者扫描结果明确显示有肺动脉充盈缺损30例，1例肺动脉未见明显异常改变，阳性率为96.7%，病例敏感性达90.0%以上。所涉及栓塞的肺动脉及分支共89 支，其中右主肺动脉4 支，左主肺动脉2 支（图1）；左下肺动脉29 支，右下肺动脉30支，左上肺动脉16 支，右上肺动脉8 支。其中位于肺叶及以上动脉47 支，占53.8%；肺段及亚肺段动脉34 支，占38.5%；亚肺段以下7 支，占7.9%。2例患者下腔静脉及右心房内见充盈缺损。

图1 肺栓塞累及分布（左肺动脉主干栓塞）

2.2 肺栓塞的CT 征象

本组肺动脉栓塞病例直接征象中，病变肺动脉内完全性低密度结节填塞5 支，血管无造影剂充填，阻塞以远肺动脉不显示（图2A）；其余为不完全低密度栓塞，表现为结节状、条状充盈缺损，其中中心性充盈缺损，其周边造影剂绕流，显影血管呈“轨道征样”改变（图2B）；偏心性充盈缺损，造影剂与血管壁呈锐角样改变（图2C）；附壁血栓2例，显示血管中心有高密度造影剂，相应血管腔狭窄（图2D）。间接征象可见肺窗见肺内灌注不良而形成尖段指向肺门的楔形实变影（图2E）、肺内渗出阴影以及肺动脉主干增粗，右心室增大及胸腔积液。研究认为，支气管动脉管径＞1.5 mm 应考虑慢性肺栓塞的诊断等[2]。

3 讨论

3.1 肺栓塞的临床特点与CT肺栓塞造影特点

图2 肺动脉栓塞CTPA 征象

近年来，肺栓塞在临床的发病率逐年提高。肺栓子性质主要是血栓，还有一些诸如癌栓、脂肪滴、空气等少见的物质。栓子来源主要有腔静脉系统及右心，栓子最多见于下肢深静脉。深静脉栓子脱落后随血液循环进入肺动脉而引起肺动脉各段、亚段及以下各支的栓塞。由于肺支气管动脉的血供较为充足，一般肺段动脉栓塞区域较少发生肺梗死。肺栓塞按起病过程可分为急性和慢性肺栓塞，急性肺栓塞是指栓塞物在一定范围内肺血管床急剧堵塞，临床表现较快并具有多样性，如突发胸痛、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓等，合并肺梗死可出现发热、咳嗽、咯血等。慢性肺栓塞多数起病较隐匿，常伴有活动后气喘、乏力、胸闷，合并肺动脉高压右心衰竭可出现下肢水肿等症状。无论急性或慢性肺动脉栓塞，由于其临床表现缺乏特异性，往往被误诊为其他心血管疾病，漏诊及误诊率很高，是造成猝死的原因之一，死亡率可达30%[3]。及时诊断及积极地抗凝、溶栓治疗可使死亡率降低至8%[4]，同时血浆D-二聚体测定对诊断有一定的诊断价值，＞500 μg/L 有意义。临床研究表明，多种疾病D-二聚体升高，血浆D-二聚体测定对肺栓塞的敏感性极高，超过90%[5]。有研究显示，多层螺旋CT 诊断肺动脉主干栓塞的敏感性达100%，特异性也为100%，总肺动脉栓塞的敏感性达66.7%[6]。CT肺动脉造影诊断肺栓塞的直接征象表现为肺动脉内不同程度的充盈缺损，根据位置、形态可分为完全性、中央型、附壁型充盈缺损三种[7-9]。间接征象中，肺梗死表现为尖端指向肺门的肺野楔形密度增高影，局限性血管纹理分布不均或稀疏，在肺窗内可观察到肺内灌注不均，即为“马赛克征”[10]。肺动脉高压征象包括中心肺动脉扩张及远端血管分支减少以及肺炎、心包及胸腔积液等。根据栓子的CT 表现，还可以判断急慢性栓塞[11]，急性肺栓塞表现为肺动脉中心低密度充盈缺损，周围环绕高密度对比剂，即“轨道征”[12]；慢性肺动脉栓塞表现为肺动脉内偏心性低密度充盈缺损[13]，边缘光滑，与动脉管壁呈钝角相接，并可见钙化，且远端分支可有“血管截断征”[14]或管腔不规则[15]。

3.2 多层螺旋CT肺动脉造影价值优势

数字减影血管造影（DSA）介入肺动脉造影虽被认为是肺栓塞诊断的“金标准”，但此方法有创伤，并具有一定的并发症（血栓形成、假性动脉瘤、皮下血肿等）及死亡率，另外还受到使用设备的限制，目前已很少应用[16]。近年来，多层螺旋CT 的日新月异，尤其是64层以上CT 的出现和深入发展。在肺栓塞的诊断应用中，由于其快速的容积扫描、较高的空间及密度分辨率，使肺动脉栓子最小检出直径达到2 mm[17-18]。据文献报道，CT肺动脉造影敏感性高、特异性强，检测肺动脉干、叶段肺动脉栓塞的敏感性达86%～100%，并可直接观察病变范围及程度，大大提高了对肺动脉的显示和小栓子的分析[19]。心电门控技术的应用可以最大限度地避免心脏及大血管搏动形成的伪影，使靠近心缘部位的段以下肺动脉内栓塞显示更清晰；再由于各种三维重建技术如MPR、MIP 及VR 的应用，可以真正获得全方位的3D 逼真图像，避免DSA 检查中由于无法多角度旋转而形成的重叠点，让影像医师能任意角度观察细微病变，明确栓子的形态、大小、位置，同时观察肺动脉的走行及管径的粗细状况，还能了解有无合并其他心肺疾病，为临床提供更精确的数据，从而使临床治疗更有针对性，降低病死率。另外，64 排螺旋CT 具有大范围动态扫描的优势，在肺动脉造影时可联合进行腹、盆部及下肢静脉造影。本研究病例中，有1例左髂外静脉栓塞，为肺动脉栓子来源提供了有力的证据，也为下一步溶栓作出了精确的导航。研究显示，在临床上可以进行肺动脉同下肢静脉联合扫描，不仅有利于肺栓塞的确诊，同时对肺栓塞的预防也有很大帮助[20]。

由于64 排CT肺动脉造影方法较简便，利用快捷简便的后处理，多角度、全方位观察病变的大小、位置、分布特性，进行可靠的测量和评估，能够为临床诊治提供准确的依据。同时，其无穿刺创伤及严重并发症，无明显检查后禁忌证，可方便进行治疗后复查，体现了较高的可重复性。因此，CT肺动脉造影成为诊断肺栓塞的主要手段。目前，64 排螺旋CT肺动脉造影已逐步取代DSA 肺动脉造影，渐已成为诊断和评估肺动脉栓塞的首选方法[21]。