廖进良

广东省惠州市第三人民医院，广东惠州 516000

小儿重症肺炎是儿科临床上一种死亡率较高的肺部感染性疾病，全球范围内每年约有1400万的5岁以下小儿罹患重症肺炎[1-3]。重症肺炎可导致患儿缺氧，诱发包括心力衰竭、严重脓毒症、弥散性血管内凝血（DIC）等诸多危重症从而危及患儿生命安全[4-6]。重症肺炎主要是因病原体通过呼吸道等途径入侵机体，引发支气管水肿充血、分泌大量炎性分泌物，使患儿出现咳嗽、咳痰、呼吸不畅甚至形成呼吸衰竭等症状表现。同时当病原体及其引致的多种毒素进入体循环后，可进一步诱发低血压、休克等循环系统衰竭症状，致使机体其他重要脏器发生功能障碍。加之小儿机体免疫功能等诸多功能尚未发育成熟，因此小儿重症肺炎的病情进展更为迅速，如未能得到及时有效的治疗则可能导致不良预后甚至是临床死亡。尽早诊断尽早治疗是提高小儿重症肺炎救治水平的重要基础。血清降钙素原（PCT）为血清中降钙素的无活性状态，目前广泛应用于小儿肺炎的诊断与分型当中[7-8]。乳酸清除率是量化反映患儿机体氧代谢与组织灌注的重要指标[9]。鉴于重症肺炎患儿的病情与临床化验指标表现出的繁杂性与多样性，临床化验指标的应用应充分考虑其交互作用。本研究旨在通过回顾性分析惠州市第三人民医院收治的重症肺炎患儿的资料，研究PCT与乳酸清除率交互作用对于重症肺炎患儿预后的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月～2020年1月惠州市第三人民医院收治的70例重症肺炎患儿的资料，根据患儿预后结局将其分为生存组与死亡组，生存组纳入患儿56例，死亡组纳入患儿14例。诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）[10-11]，具体标准如下。①在肺炎的基础上合并：拒食、脱水症、意识障碍、呼吸频率＞50次/min、1岁以下＞70次/min，发绀、呼吸困难中任意一项；②影像学检查显示病变范围累及多肺叶或病灶≥2/3 肺野，有不同程度的胸腔积液；③未给氧下（海面平）血氧饱和度≤92%；④有肺外并发症。纳入标准：①符合上述小儿重症肺炎诊断标准的患儿；②年龄45 d～3岁的患儿；③在惠州市第三人民医院的各项检查、治疗资料完整。排除标准：①真菌感染性肺炎，病原学不明或混合感染所致肺炎的患儿；②入院即刻给予了抗凝治疗，或有慢性肝肾疾病、原发性血液系统疾病、先天性凝血功能异常的患儿；③因非重症肺炎死亡的患儿；④合并其他脏器、系统细菌性感染的患儿；⑤合并心肺及相关脏器系统先天性疾病的患儿。本研究经惠州市第三人民医院医学伦理委员会批准，批号（201712055）。两组患儿的性别构成、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 检测方法 入选患儿均于入院后24 h 内采集肘静脉血样3 mL，于22～26℃无菌避光室内静置30 min后，将血样试管置入离心机按3000 r/min 速度处理10 min，取得血清待检，血清使用全自动型生化分析仪按免疫酶联吸附法检测PCT 水平。同时于入院后24 h 分别采集肘静脉血样2 mL，使用全自动型生化分析仪检测血乳酸水平，计算乳酸清除率。

1.2.2 病情评估标准 于入院24 h 内按小儿危重病例评分（pediatric critical illness score，PCIS）标准评估患儿病情程度[12]。依据患儿入院后24 h 内心率、血压、呼吸频率、血气指标、pH值、血清钠、血清钾、血红蛋白、血肌酐或尿素氮、胃肠功能10 项指标的情况评估患儿病情。得分＞80分为非危重，80～71分为危重，得分＜71 为极危重。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患儿入院后24 h 时的PCIS、血清PCT水平与乳酸清除率，分析PCT、乳酸清除率及两者交互作用对患儿预后的影响及指导价值。PCT 分级标准：＜0.5 ng/mL（正常）、0.5～＜2.0 ng/mL、2.0～10.0 ng/mL、＞10.0 ng/mL，交互作用分析中依次赋值为1～4。乳酸清除率分级标准：25%～50%赋值为1，＜25%赋值为2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换变量后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；交互作用采用线性模型分析；指导价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（AUC）分析，两变量采用Logistic 拟合，AUC 标准：AUC＞0.9 为指导价值较高；0.7＜AUC≤0.9指导价值中等；0.5≤AUC≤0.7 指导价值较低；AUC＜0.5基本无指导价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿PCIS、PCT、乳酸清除率的比较

死亡组患儿的PCIS、乳酸清除率均低于生存组，PCT 高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿PCIS、PCT、乳酸清除率的比较（±s）

表2 两组患儿PCIS、PCT、乳酸清除率的比较（±s）

组别 n PCIS（分）PCT（ng/mL） 乳酸清除率（%）生存组死亡组t值P值56 14 73.23±4.98 57.07±3.50 11.421 0.000 2.24±2.90 10.30±5.21 7.795 0.000 37.18±7.91 22.61±8.64 6.056 0.000

2.2 PCT、乳酸清除率的交互作用

PCT、乳酸清除率及两者交互作用均对重症肺炎患儿预后构成影响（P＜0.05）（表3）。

表3 PCT、乳酸清除率交互作用分析统计值明细

2.3 PCT、乳酸清除率的指导价值

PCT 对于重症肺炎患儿预后具有较高指导价值（AUC＞0.9，P＜0.05），临界值为8.985 ng/mL，敏感度为78.57%，特异性为96.43%；乳酸清除率与两者拟合对于重症肺炎患儿预后具有中等指导价值（0.7＜AUC≤0.9，P＜0.05），乳酸清除率临界值为27.375%，敏感度为91.07%，特异性为78.57%；两者拟合敏感度为85.71%，特异性为80.36%（表4、图1～2）。

表4 PCT、乳酸清除率指导价值ROC曲线分析统计值明细

图1 PCT、PCT 与乳酸清除率拟合对重症肺炎患儿预后指导价值ROC曲线图

图2 乳酸清除率对重症肺炎患儿预后指导价值ROC曲线图

3 讨论

小儿重症肺炎以6个月～1岁的婴幼儿为主要发病群体，具有较高的临床病死率，全球每年因重症肺炎致死的小儿可高达200万例左右[13-14]。寻找到可为临床治疗、疗效与预后评估提供必要参考的检验方法与指标对于小儿重症肺炎治疗方案的选择及获得良好预后具有重要意义。PCT 为降钙素前肽的无激素活性物质，是细菌感染性小儿肺炎临床诊断、病情与疗效评估的一项重要血清标志物。当机体发生细菌感染时，白细胞介素-6 与肿瘤坏死因子-α 可促使呼吸道神经细胞、肝脏淋巴细胞与巨噬细胞、消化道淋巴细胞等大量合成PCT 并释放入血，在合成量骤然升高的情况下机体的PCT 降解率降低，此时血清中的PCT可见升高表达。通常在感染性疾病发生后的3～4 h 内血清中的PCT 可见升高表达，6～24 h 可达顶峰，当感染得到控制后PCT 的高表达可持续约48 h后逐渐降低到恢复至正常水平。病毒感染、自身免疫性疾病以及过敏性疾病时PCT 多无异常反应，因此其具有较高的特异性。PCT 在细菌、真菌感染时血清中的表达水平升高，其在细菌、真菌感染性疾病的诊断、病情评估、预后评估中均具有较高的指导价值。但PCT 对于部分阳性球菌、真菌感染的敏感性较低。

乳酸为人体葡萄糖无氧性代谢的一项中间产物[15]。血乳酸浓度主要由肝脏、肾脏的合成速度与代谢率决定，因此其表达水平易受到肝肾疾病的影响[16]。为此本研究中排除了原有肝肾疾病的患儿。呼吸衰竭为重症肺炎的一项重要的危重并发症。在患儿病情进展过程中，肺部出现的损伤与肺功能的降低可致使机体组织发生灌注不足，有效血容量下降，患儿的全身组织与器官陆续发生缺氧性反应，促使无氧性代谢增多，形成过量的乳酸。因此血乳酸水平能够客观且量化性地反映机体灌注状态。由于重症肺炎患儿在血液灌注缺乏时的表现具有较大差异性，单纯应用乳酸清除率难以全面评估患儿的预后水平。

为了明确PCT 与乳酸清除率及两者交互作用下对于指导重症肺炎患儿预后的价值，特开展了本次研究，结果提示，死亡组患儿入院24 h 时的病情更为危重，PCT 更高、乳酸清除率更低，这为PCT、乳酸清除率作为预后指导指标提供了理论依据。这一研究结果与相关研究[17-18]结论相符。经分析可知PCT 与乳酸清除率对于重症肺炎患儿不良预后均构成明确影响，两者交互作用下仍对重症肺炎患儿不良预后均构成明确影响。经过进一步ROC曲线分析显示，当PCT≥8.985 ng/mL 时提示重症肺炎患儿不良预后，此时的敏感度为78.57%，特异性为96.43%；当乳酸清除率临界值≤27.375%时提示重症肺炎患儿不良预后，此时敏感度为91.07%，特异性为78.57%；两者拟合后敏感度为85.71%，特异性为80.36%。提示乳酸清除率与PCT 对于重症肺炎患儿预后均具有指导价值，且PCT 特异性更高而乳酸清除率敏感度更高，两者在临床应用中各自具有不同的优势与局限性，两者交互作用下可发挥优势互补、相互校正从而提高预后评估准确性的作用。由于小儿对病情、自身症状、治疗后的感受等难以表述清晰，在重症肺炎患儿中监测PCT、乳酸清除率水平为临床治疗提供参考尤为重要。因此在重症肺炎患儿中开展PCT、乳酸清除率并分析其交互作用对于指导临床治疗、评估患儿预后以及制订改善预后的综合疗法均具有重要价值[19-21]。但本次研究纳入病例数较少，研究结论有待进一步大数据校正。

综上所述，血乳酸清除率交互PCT 对于重症肺炎患儿的预后水平具有明确的指导价值，交互作用可起到相互校正、优势互补的作用从而提高预后评估全面性、准确性。