蓝 星，凌丽芳，支 琪，周钟珩

（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院放射科，南京210029）

小肠在腹部位置深、长度长，小肠疾病的诊断一直是临床难点。随着影像技术的飞速发展，小肠影像学诊断发挥了重要作用。多层螺旋CT小肠造影（multi-slices spiral computed tomography，MSCTE）具有扫描速度快、空间分辨率高和图像后处理功能强大等优点，已经成为小肠疾病诊断的重要影像技术。为了探讨MSCTE诊断肠道疾病的临床应用价值，本文回顾性分析本院2018年11月—2019年7月临床拟诊肠道疾病72例患者的MSCTE影像资料及其肠镜检查或手术病理结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟诊肠道疾病患者72例，其中男性31例，女性41例；年龄12～82岁，平均47.3岁。主要临床表现为腹痛，腹泻，便血。所有患者住院期间完成MSCTE检查，并通过肠镜或手术取材作病理检查，MSCTE与肠镜或手术间隔时间2周左右。

1.2 检查方法 所有患者MSCTE检查前排除山莨菪碱禁忌证、碘过敏等不适合MSCTE检查的情况。完全性肠梗阻患者不口服对比剂，直接利用梗阻肠道液体形成的肠道扩张状态完成检查。其他患者MSCTE检查前一天晚上低渣饮食，检查前4 h口服和爽2袋，清洁肠道。嘱患者扫描前45～60 min匀速小口喝2.5%等渗甘露醇溶液1 500～2 000 mL，不完全肠梗阻患者、青少年或老年患者可以适当减量。CT检查前5 min肌注山莨菪碱（654-2）10 mL，使小肠处于低张状态，减少图像运动伪影。

检查设备采用64排Philips CT，设置参数为电压 120 kV，管电流 60～175 mAs，扫描层厚 6 mm，重建层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm，矩阵512×512，扫描范围从膈肌到耻骨联合水平。患者先行平扫，然后多期增强扫描。增强扫描采用肘静脉注射普罗帕酮 80～100 mL，速率 4～5 mL/s，进行动脉期、静脉期及延迟期增强扫描。

1.3 图像处理与分析 所有原始薄层图像传至Philips工作站进行后处理，根据需要进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）或血管成像（CTA）等后处理。影像医师在不知道肠镜结果及手术病理结果的前提下评估消化道疾病，包括胃、小肠及结肠的病变。所有患者以肠镜或外科手术病理的诊断结果作为最终临床诊断。

1.4 观察指标 以临床最终诊断分析MSCTE对肠道病变诊断的灵敏度（真阳性率），特异度（真阴性率），正确率，阳性预测值和阴性预测值。

2 结 果

2.1 临床诊断与MSCTE检查结果比较 拟诊肠道疾病72例，临床最终诊断为肠道病变者为51例，总体阳性率70.83%，包括炎症性病变36例，肿瘤9例，肠梗阻3例及其他病变3例。MSCTE诊断肠道阳性病变46例，其中1例为假阳性，见表1。

表1 MSCTE肠道阳性病变检出情况 例

2.2 MSCTE对肠道诊断价值分析 以临床病理最终诊断为标准，MSCTE诊断阳性者46例，符合者45例；诊断阴性者26例，符合20例；漏诊3例，误诊4例。漏诊包括2例结肠息肉，1例降结肠癌。误诊包括：1例肠镜评估阴性患者，MSCTE诊断为末段回肠炎症性改变；1例术后病理为阑尾慢性炎症、伴回盲部微脓肿，MSCTE诊断为回盲部炎性肠病；1例回盲部腺癌误诊为回盲部炎性肠病；1例升结肠癌误诊为炎性肠病。见表2。

表2 MSCTE对消化道疾病诊断效果分析

2.3 MSCTE诊断消化道疾病的影像学表现 本组病例中诊断炎症性病变共36例，包括克罗恩病17例，典型表现为病变呈节段性分布，肠壁环形增厚或系膜缘肠壁增厚，管腔狭窄，增强呈分层强化；肠壁末梢直小血管增多、扩张，呈梳齿征；引流区系膜多发轻度增大淋巴结。溃疡性结肠炎9例，主要表现为结肠壁弥漫性增厚，结肠袋消失，肠壁分层强化，肠壁末梢小血管增多、扩张。一般性炎症，包括回盲部炎症2例，结肠炎3例，急或慢性阑尾炎2例；结肠息肉2例，结肠上皮样肉芽肿病变1例，回盲部炎症伴微脓肿形成表现为肠壁不均匀增厚，增强不均匀环形强化。

诊断肿瘤性病变共9例，包括小肠脂肪瘤2例，回盲部腺癌2例，结肠癌4例，小肠淋巴瘤1例。回盲部腺癌表现为回盲部壁不均匀增厚，管腔狭窄；小肠脂肪瘤表现为肠腔内类圆形脂肪密度结节，增强扫描无强化；结肠癌表现为肠壁不规则增厚，肠道狭窄，肠壁浆膜面浑浊；周围多发肿大淋巴结，形态不规则，境界不清；回肠淋巴瘤表现为肠壁显著增厚，肠腔扩大，密度均匀，增强较均匀强化。

其他病例还包括3例肠梗阻，1例空肠坏死伴急性腹膜炎，缺血性肠病1例，空肠憩室1例。小肠坏死表现为肠壁弥漫性水肿、增厚，增强强化较弱，肠壁周围见渗出、积液。

3 讨 论

肠道检查常用的影像技术包括传统的X线钡餐造影、CT小肠造影（CTE）及 MRI小肠造影（MRE）。随着影像技术飞速发展，CTE及MRE已经成为小肠病变检查的首选检查方法。良好的肠道充盈是CTE检查获取高质量图像的重要条件。本组患者检查前4 h口服缓泻药清洁肠道，检查前1 h口服2.5%甘露醇溶液充分充盈肠道。有学者[1]认为甘露醇溶液便宜、易用，而且能获得更好的CTE图像。2.5%甘露醇为等渗溶液，不易被肠道吸收，为最理想的肠道对比剂[2]。口服等渗甘露醇充盈小肠，行CTE能够清楚显示正常及病变肠壁情况、肠外的情况[3]。口服等渗造影剂和肌注山莨菪碱使得肠道处于低张充盈状态，从而能减少肠道蠕动伪影及肠粘膜皱襞的影响[4]。随着CT技术发展，CTE能快速获取图像，因此有人[5]认为不需要使用抗蠕动的药物。本组大多数病例肠道充盈较好，小肠、结肠肠壁细节显示能基本满足诊断要求。

MSCTE在临床上应用很广泛，但本组病例中炎性肠病患者高达33例。MSCTE已经成为诊断炎性肠病的标准影像学检查。炎性肠病包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD） 和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），而两者病理特点、发病部位及影像表现均有所差异。CD表现为透壁性炎症、跳跃性和节段性累及消化道，主要累及末段回肠。CD典型影像征象包括肠壁增厚、肠壁分层强化、肠腔狭窄、肠周末梢小血管扩张、引流区淋巴结肿大等[6-7]。本组病例大部分CD患者MSCTE征象与报道相仿，虽然有少部分病例肠壁增厚不显著，但病变肠壁强化程度比正常肠壁明显，诊断医师再结合患者临床症状也能作出准确诊断。此外，MSCTE还能有效探测肠壁周围瘘管和脓肿等并发症[8]。UC典型表现为肠壁连续性增厚、肠壁异常强化、肠壁末梢小血管扩张、肠腔内壁假息肉等。UC与CD在影像特点既有相似性也有差异性。当影像上发现窦道、脓肿肠周并发症或者不连续性结肠或者小肠炎症时，诊断更加倾向CD[9]。MSCTE对于炎性肠病有大量研究，各种研究结果都表明了MSCTE对于炎性肠病诊断优势。

本组研究中有3例漏诊病变，包括了2例结肠息肉和1例乙状结肠癌。对于息肉的漏诊，我们分析主要原因包括结肠充盈不佳和息肉本身较小。有类似研究[10]也提出MSCTE对于肠壁炎性息肉显示率不高，尤其较小息肉漏诊比较多。相关对比研究[11]发现MSCTE对于粘膜炎性息肉和溃疡的检出较X线肠道造影低，而且MSCTE对于粘膜溃疡和炎性息肉的具体形态和结构不够明确，缺乏直观性。常规MSCTE口服阴性造影剂能较好充盈小肠，但是结肠充盈一般。有研究[12-13]采用大小肠双充盈法使得小肠、结肠同时得到满意充盈效果，具体要求为患者口服等渗甘露醇溶液2 000 mL后，在CT检查前再通过肛门注入温水约1 000 mL充盈结肠。除了肛门注入造影剂的方法，临床上也可在注射654-2之后再追服1 000 mL甘露醇溶液来充盈结肠。另外1例降结肠癌漏诊的原因可能与病变处于早期有关。本例患者降结肠壁增厚、肠壁周围征象均不明显。本组病例回盲部病变较多而且病种比较多样，包括克罗恩病、慢性阑尾炎及回盲部炎症伴脓肿、回盲部腺癌。医师发现准确鉴别这3种病变有一定难度，本组病例主要误诊病变也集中在回盲部。1例慢性阑尾炎及回盲部炎症伴脓肿及1例回盲部腺癌影像医师均误诊为炎性肠病。有学者[14]提出对于局灶性小肠病变，其敏感性取决于病变的大小、增强程度以及小肠扩张的程度，但是多个平面和不同的重建算法可以增加诊断的信心。

总之，MSCTE检查简单易行，具有扫描速度快、空间分辨率高和图像后处理功能强大等优点，能够很好显示肠道肠壁及周围病变，可作为肠道疾病的首选影像学检查方法。