沈绍勇，秦 磊，鲁俊山，吉海飞，叶亚东，朱 明

（泰州市中医院脊柱外科，江苏225300）

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科最常见的脊柱疾病，主要临床表现为突出椎间盘压迫神经引起的腰腿部疼痛和对应节段脊神经支配区域麻木、乏力等感觉和功能障碍。LDH人群发病率为1%～3%，且呈逐年增高和年轻化趋势[1]。LDH治疗方法众多，保守治疗通常可获得满意疗效，保守治疗无效患者一般选择手术治疗[2]。虽然多中心、大样本文献报道经皮内窥镜下腰椎髓核摘除术（PELD）治疗LDH的优良率达90%以上[3-4]，但部分研究显示其优良率为69%～97%[5]。本研究回顾性分析2016年7月—2018年12月在我院手术治疗的96例LDH患者临床资料，观察改良靶向定位技术结合经皮内镜椎间盘切除术（PTD）与标准经皮内镜椎间盘切除术（SD）治疗的近期疗效，为LDH手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者96例，按手术方式不同分为PTD组52例和SD组44例。PTD组中男性31例，女性21例，平均年龄43.2±6.4岁；体质量指数（BMI）22.3±5.8，病程 1.8±3.8 年，术前疼痛VAS评分6.2±2.8分，Oswestry功能障碍指数（ODI）评分51.7±21.8分。SD组中男性28例，女性16例，平均年龄 40.3±6.2 岁；BMI 23.8±6.3，病程 2.3±3.9年，术前疼痛VAS评分6.2±3.0分，ODI评分48.9±20.6分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）腰椎间盘突出症诊断明确，行内镜手术治疗；（2）影像学结果与临床症状相符；（3）手术由同一组医师完成。排除标准：（1）腰椎不稳或腰椎滑脱症；（2）伴有腰椎感染或腰椎肿瘤；（3）有腰椎手术史；（4）患有明确的心理疾病或精神疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 SD组：采用TESSYS技术行标准经皮内镜椎间盘切除术。患者取俯卧位，腹部悬空，标记棘突中线、双侧髂棘线。术前在MRI或CT横断片上测量皮肤穿刺点与中线旁开的距离，在C型臂X线机透视下用克氏针定位目标椎间盘，标记穿刺点及穿刺方向。常规消毒铺巾，穿刺点以1%利多卡因局部浸润麻醉，用18 G穿刺针逐层麻醉。C型臂X线机透视下确定定位针在正位透视下位于后背正中棘突连线，侧位透视下位于上关节突腹侧下缘、下位椎体后上缘。取出18 G穿刺针内芯，导入22 G穿刺针，滑过关节突穿刺至突出的椎间盘内，向椎间盘内注射碘海醇与亚甲蓝混悬液（体积比 4∶1）1～2 mL，确定责任椎间盘，透视观察造影剂渗漏和椎间盘破裂情况。于穿刺点皮肤作约1 cm切口，用导丝置换穿刺针，沿导丝用扩张器逐级扩大软组织。取出中间导管，沿导杆安置环锯，磨除部分上关节突骨质，扩大椎间孔。随后置入7.5 mm工作套管，正位透视到达椎弓根内缘，侧位透视在椎体后缘后侧，表明工作通道在椎管内。沿工作套管放入椎间孔镜，经内镜中央工作通道置入不同型号和角度的髓核钳，清除骨质碎屑、蓝染的髓核碎块，用射频止血、清除碎屑。调整镜头方向，视野背侧为黄韧带外缘，腹侧为蓝染的突出髓核，逐步摘除突出的蓝染髓核，可旋转或调整工作通道，从不同方向摘除突出髓核。根据突出位置可逐步向中央或对侧深入工作通道，摘除突出髓核。充分摘除突出髓核后，可见硬膜囊自主搏动，神经根表面血运明显改善，血管充盈，神经根复位随呼吸而活动，患者自觉疼痛、酸胀和麻木等症状明显缓解甚至消失。检查确认视野内无明显出血和碎屑等，退出内镜以及工作套管，缝合切口。

1.2.2 PTD组：采用改良靶向技术结合经皮内镜椎间盘切除术。患者体位、透视定位、麻醉、穿刺、造影与SD组相同。选用18 G穿刺针，调整穿刺针位于关节突前外侧，抽出针芯置入导丝，小心拔出穿刺针。于穿刺点处作0.7 cm皮肤切口，逐层扩张。将工作管漂移置于关节突外上方，置入内镜，置换我们设计的靶向定位导杆达关节突。利用导杆漂移技术经盘黄间隙至术前设计的靶点切入点处，控制靶点方向，向盘内透入导杆约0.5 cm，正侧位透视下根据标志可判断导杆靶向，作腹侧或背侧以及头侧和尾侧微调即可达到术前设计靶向。进一步推进导杆至靶点切入点深部1～2 cm，透视确认穿刺成功，置入工作管进行髓核摘除。对需要椎间孔成形患者，在穿刺针位于关节突切入点时更换导丝，置入工作管、内镜直达关节突切入点，保护纤维环和后纵韧带的完整，紧贴后纵韧带，在镜下利用磨钻在上关节突腹侧作上关节突成形，然后推进工作管直达黄韧带进入椎管，于纤维环破裂处进行椎管内和盘内髓核处理。

1.3 观察指标 （1）手术时长及术中出血量；（2）术后2周、1个月、3个月、6个月时患者疼痛视觉模拟评分（VAS）和 ODI评分[6]；（3）术后 6 个月按 MacNad标准评估临床效果[7]。疼痛评分采用VAS法：无痛记0分，疼痛难忍记10分。ODI针对患者日常活动能力共10个问题，每个问题得分为0～5分，最终得分=实际得分/50×100%，得分越高，功能障碍越重。MacNab标准评估术后疗效，优：临床症状消失，下肢感觉运动及肌力正常，可以正常生活；良：症状明显缓解，偶尔有疼痛症状出现，但是不影响生活，肌力IV+级；可：症状改善，疼痛时有发生，需药物维持，肌力IV级；差：症状无缓解甚至加重，体力活动严重受限。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；对分类资料采用Pearson卡方检验、连续校正检验或Fisher精确概率法进行检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时长及术中出血量比较 SD组手术时间 134.2±23.5 min，长于 PTD 组的 96.2±27.4 min，差异有统计学意义（P＜0.001）；术中出血量SD组为31.5±11.4 mL，PTD 组为 22.5±12.6 mL，差异无统计学意义（P=0.245）。

2.2 术后两组疼痛VAS评分和ODI评分比较 两组术后各时间点VAS、ODI评分均呈降低趋势，各时间点两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后疼痛VAS评分和ODI评分比较 分

2.3 两组临床效果比较 参照MacNad标准，术后6个月时PTD组中49例为优良，优良率为94.2%，SD组中42例为优良，优良率为95.4%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

在20世纪80年代末Kambin等采用内窥镜或关节镜经椎体入路进行腰椎减压手术，开创了经皮内镜椎间盘切除术（PELD）。1997年Yeung等[8]研发出第三代脊柱内窥镜YESS（Yeung endoscopic spine system）系统，标志这一技术的成熟。Hoogland等[9]设计的 TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术是临床上另一种常用的PELD术式，该术式通过椎间孔入路进入椎管内直接减压。与传统开放式手术相比，PELD术对组织损伤小、恢复快，受到越来越多的关注，PELD治疗椎间盘源性腰痛获得满意的效果[11-13]。LDH相关的下腰痛可能由于突出椎间盘导致硬脊膜和后纵韧带的环形撕裂或压迫引起[14]，这种环形损伤随后被富含血管和神经纤维的肉芽组织封闭，并可能长入外层纤维环。PELD不仅实施硬膜囊减压、降低椎间盘内压力，还可以消融新生的血管神经和环状损伤周围肉芽。

PELD虽然具有许多优点，但也存在不足。内窥镜下有的手术器械要在“盲视”或“二维空间”状态下操作，术者必须清楚器械的置入深度和周围重要解剖结构，在开窗时保护好重要组织结构。为保证手术安全，必须在X线透视下操作，术者和患者承受大量X射线辐射。因此本研究中使用改良靶向定位技术，减少PTD“盲视”环节，可直接在镜下完成关节突成形、置管和髓核摘除，穿刺时间短、精准易行。

本研究结果显示，SD组和PTD组腰椎间盘突出症都取得良好效果，根据MacNab疗效评定标准，术后6个月优良率分别为95.4%和94.2%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后各时间点VAS、ODI评分均呈降低趋势，各时间点两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。SD 组手术时间134.2±23.5 min，长于PTD组的96.2±27.4 min，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。

经皮椎间孔镜下腰椎间盘突出症的治疗趋势趋于精准化，不断降低并发症，提高疗效，治疗技术逐步标准化，逐渐成为主流治疗技术。不断提高穿刺定位和靶向技术仍是今后主要研究方向之一。网格状皮肤定位器、皮内定位器、体外穿刺定位器以及徒手髂嵴定位法、克氏针定位法、抓钳定位法相继见于报道[15]。本研究PTD组使用的改良精准靶向技术不同于现有YESS技术、TESSYS技术以及李长青等提出的PELD靶向穿刺技术，是一种新型穿刺置管方式，在穿刺针达到上关节突和纤维环后即可置换工作管道和导杆，在漂移置管情况下结合透视，通过导棒漂移、压棒技术等进行穿刺，具有更直观、更安全、更准确的特点。对于需要行成形的病例，我们选择磨钻镜下直接成形置管方式，可以更准确找到纤维环的破裂处进行处理，具有出血更少、安全性更高的优点。该技术适用于突出型、包容型、游离型、极外侧型椎间盘突出，对盘内切除进行更精准的规划和操作。

综上所述，改良靶向技术结合经皮内镜椎间盘切除术和标准经皮内镜椎间盘切除术都可以获得优良的近期疗效，PELD结合改良靶向定位技术可进一步提高手术安全性。本研究为单中心、回顾性研究，样本量较少，术后随访时间短，期待今后与其他中心合作开展前瞻性研究，进一步验证PTD手术对LDH的疗效。