陈亦凡 ，苏建友 ，包学云 ，顾红梅 ，孙晓莉 *

（1南通大学医学院，江苏226001；南通大学附属医院2医学检验中心；3生殖医学中心）

近年来随着玻璃化冷冻技术的应用，冻胚移植（frozen embryo transfer，FET）在辅助生殖技术中发挥越来越重要的作用，如何提高冻胚移植成功率，降低不良妊娠特别是流产的发生，寻找不良妊娠结局的预测因子非常有价值。本研究回顾性分析2015年1月—2019年7月我院489例FET周期患者资料，探讨冻胚移植前外周血常规参数对冻胚移植患者妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 FET后获得临床妊娠患者489例，根据妊娠结局分为持续妊娠组437例和流产组52例，流产率10.6%。持续妊娠组年龄29.0±3.4岁，体质量指数 22.6±3.4 kg/m2；内膜厚度 9.7±1.5 mm；内膜类型：A 型 372例（85.1%），A-B型38例（8.7%），B型27例（6.2%）；胚胎类型：D3胚胎175例（40.0%），D5胚胎262例（25.4%）。流产组年龄29.9±3.4岁，体质量指数 23.6±3.5 kg/m2；内膜厚度 9.5±1.7 mm；内膜类型：A 型 45例（86.5%），A-B型 5例（9.6%），B型 2例（3.8%）；胚胎类型：D3胚胎 17例（32.7%），D5胚胎35例（42.3%）。两组年龄、体质量指数、移植前子宫内膜厚度和分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但是流产组年龄（P=0.065）和体质量指数（P=0.069）有高于持续妊娠组的趋势。排除宫腔粘连、子宫内膜息肉、重度子宫内膜异位症及子宫腺肌症。

1.2 冻胚移植方法

1.2.1 子宫内膜准备：（1）人工周期：适用于体内雌激素水平低或无自然排卵者。从撤退性出血或月经周期第3天始，口服戊酸雌二醇，1mg，bid，连用5天后改为 2 mg，bid，3～4 天后改为 4 mg，bid。当 B 超监测子宫内膜厚度≥8 mm后加用孕激素转化内膜。根据胚胎类型决定移植时机，D3天的卵裂期胚胎于内膜转化第4天移植，囊胚于内膜转化第6天移植。（2）自然周期：适用于有正常排卵、月经周期规律者。根据患者以往月经周期特点，决定超声监测开始时间，一般于月经周期第8～10天开始监测内膜和卵泡情况。当卵泡平均直径≥18 mm时予以HCG10000U肌注扳机，也可结合尿促黄体生成素（LH）水平决定扳机时机。B超监测排卵后加用孕激素黄体支持。根据冻胚胎龄决定移植时间，排卵后3天移植D3天卵裂期胚胎，排卵后5天移植囊胚。如扳机日内膜厚度＜6 mm，则取消移植。

1.2.2 超声引导下胚胎移植：患者取膀胱截石位，常规以37℃生理盐水冲洗外阴、阴道，拭净阴道及宫颈分泌物，棉签蘸培养液拭净宫颈口分泌物。置入ET外管达宫颈管内口，胚胎装入移植内管，将移植内管插入外管，在B超引导下将胚胎与移植液缓缓注入宫腔。退出ET内管，检查无胚胎残留后退出外管。

1.2.3 胚胎移植后黄体支持和监护：如无特殊情况，胚胎移植后黄体支持用药同排卵后或内膜转化后。胚胎移植10天后检测血清HCG水平，如HCG阴性则停止黄体支持；如HCG＞5 IU/L为生化妊娠，需继续黄体支持，20天左右超声检查，如宫腔内见妊娠囊，诊断为临床妊娠，继续黄体支持。妊娠70天后黄体支持药物逐渐减量，至妊娠90天停药。

1.3 统计学处理 应用STATA SE 11统计学软件进行数据分析。正态分布的连续变量以x¯±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的连续变量以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验；分类资料以频数和率表示，组间比较采用Pearson χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组冻胚移植前血常规参数比较 持续妊娠组白细胞总数 6.7（5.7～8.0）×109/L，中性粒细胞数 4.1（3.3～5.0）×109/L，分别低于流产组的 7.8（5.9～8.7）×109/L 和 4.8（3.6～5.7）×109/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间红细胞、血红蛋白、血小板、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、平均血小板体积、红细胞压积比较，差异均无统计学意义（P＞0.5）。见表1。

2.2 不良妊娠发生的多因素Logistic回归分析 由于流产组患者年龄和体质量指数有高于持续妊娠组的趋势，P值接近0.05，因此将白细胞总数、年龄和体质量指数纳入多因素Logistic回归分析中。结果发现外周血白细胞总数和年龄是导致FET患者不良妊娠结局的独立影响因子。见表2。FET患者年龄越大流产风险越大，移植前外周血白细胞总数越高流产发生率越高。

表1 两组患者移植前血常规参数比较

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

成功妊娠需要人体多个系统的协调作用，以利于胚胎着床、胎盘形成及胎儿进一步发育，其中血液系统也起着至关重要的作用[1]。目前研究主要集中在孕期外周血白细胞计数对妊娠结局的影响，认为白细胞增多与妊娠并发症存在一定关系。研究表明，妊娠中期和晚期糖耐量受损（IGT）或妊娠期糖尿病（GDM）妇女白细胞明显较高[2]。白细胞增多是引起慢性低度炎症和胰岛素抵抗的原因[3-5]。Moradi等[6]研究表明，白细胞计数升高，即使在正常范围内，也会引起2型糖尿病相关的慢性并发症，如视网膜病和蛋白尿。Vozarova等[7]研究也认为白细胞计数升高是2型糖尿病发展和胰岛素敏感性降低的预测因素。白细胞计数增高是炎症标志，细胞因子诱导的胰岛素抵抗是妊娠期糖尿病炎症和胰岛素抵抗的核心机制。来自PROMISE的队列研究的报告表明，糖尿病患者中所有白细胞亚型均随胰岛素抵抗成比例增加[8]。

本研究回顾性分析489例周期冻胚移植患者资料，主要分析移植前非孕状态下患者血常规参数对妊娠结局的影响，结果发现流产组移植前外周血白细胞总数高于持续妊娠组，多因素回归分析发现患者年龄和移植前外周血白细胞总数是导致不良妊娠结局的独立影响因子。不良妊娠对孕妇生理、心理造成很大的伤害，甚至给整个家庭笼罩着痛苦阴影。因此应完善患者冻胚移植前各项检查，发现问题及时处理，妊娠成功的关键是将子宫内膜容受性调节到最佳状态。

免疫细胞与子宫内膜容受性有关。胚胎相当于半抗原移植物，胚胎植入需要稳定适宜的免疫维持，需要白细胞维持正常功能。在母胎界面起主要作用的是子宫自然杀伤细胞（NK）、单核巨噬细胞和T细胞[9-10]。子宫蜕膜中免疫细胞亚群和表型构成与外周血不同，蜕膜NK细胞与巨噬细胞分泌多种血管活性因子参与胎盘发育。调节性T细胞广泛分布在外周血循环和组织中，CD4+CD25+T细胞在维持机体对自身抗原耐受中起着关键性作用。在小鼠研究中发现CD4+CD25+T细胞抑制母体对胎儿父亲来源抗原的免疫反应[11]，而在人体研究中发现，循环中CD4+T细胞、CD25+T细胞数量增加与正常妊娠有关。白细胞是人体免疫系统的重要成分，外周血白细胞增高不仅预示免疫功能异常，同时可能预示机体其它功能异常，如代谢功能异常，子宫内膜容受性异常等，这些功能的异常可能就是引起不良妊娠的原因。

综上所述，本研究表明外周血白细胞总数升高是引起冻胚移植患者不良妊娠结局的独立影响因子，因此检测移植前患者白细胞总数有重要意义，对白细胞总数偏高患者，即使在正常范围内亦要引起重视，应结合代谢、子宫内膜容受性等相关指标，实施必要干预措施后再行移植。