北京京煤集团总医院（102300）赵金凤

肌酸激酶同工酶（CK-MB）是肌酸激酶的（CK）一种同工酶。CK是一个二聚体，由M和K两种亚基组合而成，分布于全身的各个组织和器官。其中以骨骼肌、脑组织和心脏最多。正常人体中含有三种类型的同工酶，分别为CK-BB（CK1）、CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CKMM 主要存在于骨骼肌中，CK-BB主要存在于人体胎盘、膀胱、甲状腺、子宫、前列腺、肠胃、肺、脑组织等部位；CK-MB主要存在于人体心肌组织内。正常状况下，人体内CK-BB含量较少，甚至几乎没有[1]。由于CK在各组织细胞中的存在特性，所以在机体的组织发生损伤时，尤其是心肌和骨骼肌细胞发生损伤时，CK的水平会迅速升高，相应的同工酶水平也会根据部位的不同，会有不同程度的升高。故同工酶的检测对于鉴别损伤的部位起到了一定辅助作用。心肌细胞中CK-MB的含量最多，可达到CK总含量的20%～46%[2]，临床上以CK-MB作为诊断急性心梗的特异性指标，同时也作为溶栓治疗监测的指标。所以对于CK-MB测定结果的准确性就尤其重要。现下，仪器测定CK-MB方法主要有两种方法，分别为间接免疫抑制法和化学发光法。由于间接免疫抑制法的成本低、快捷、操作简便，对于仪器的要求不高，故在临床上应用广泛，普遍地作为CK-MB的筛查方法。CK-MB的化学发光法即质量法的测定，由于其试剂成本高，相对检测时间长，对于仪器的要求高，故在临床上作为CK-MB假性增高时的纠正方法或有其特殊性时才推荐的检测方法。此外，测定CK-MB还有琼脂糖凝胶电泳法，由于其操作复杂，需要的时间长，且不能满足具体的定量要求，目前可用于CK的分型、鉴别诊断，多用于实验室科研时测定。在临床实践中，通过大数据分析，笔者发现心肌损伤的病人体内的CK-MB会有不同程度的升高，但是也存在非心肌损伤的患者体内CK-MB不同程度升高的情况发生，这在临床诊断上产生了一定的困扰。以下针对这一现象，浅显地进行原因的分析和探讨。

1 方法学的限制

免疫抑制法检测CK-MB时，是采用抗M亚基抗体抑制其活性，此时含有M亚基的同工酶全部失去活性，CK-MB还剩B亚基的活性，在正常人体结构中，CK-BB的含量极少，所以在此方法测定时是忽略CK-BB的存在，测定的B的活性值乘以2即为CK-MB的活性。此方法存在的缺陷是当出现CK-BB的升高，或影响CK-BB升高的因素时就会影响CK-MB的测定。此外，当CK活性很高时，相应的会出现M亚基的含量升高，当超过抗CK-M亚基的含量时，会出现剩余的M和B亚基同时参与反应，也会引起CK-MB的假性升高[2]。有许多文献报道，当CK-MB活性高于CK活性的30%或50%以上，除了CK-BB的原因外，还应考虑巨CK的干扰[3]。实验室目前对于巨CK的确诊主要依赖于电泳方法。正常情况下，根据分子量和电荷多少，CK在电泳时，从阴极到阳极依次是CK-MM、CK-MB和CK-BB共3个条带。当存在巨CK1时，在CK-MM和CK-MB之间会由一条带出现，此条带即为巨CK1的电泳条带。当存在巨CK2时，根据分子量和电荷，在电极起始点与CK-MM之间会出现一明显条带，此为巨CK2的电泳条带，当出现CK-BB的增加时，CK-BB的电泳条带会明显变宽，从一定程度上可反映其含量。CK-MB质量法采用单克隆抗人CK-MB抗体能特异性的结合人血清CK-MB，不与CK-MM及CK-BB异构体发生反应。所以质量法的测定可以避免免疫抑制法时由于M和B亚基的异常增高导致的假性增高。

2 疾病影响

大量研究表明，恶性肿瘤、心脑血管患者和婴幼儿会出现CK-MB的假性升高。根据王洋、田佳勋等人研究的恶性肿瘤患者CK-MB高于CK的研究表明，不同的肿瘤会出现不同程度的CK-MB的假性增高现象[3]。考虑其原因可能是产生巨CK或自身的免疫系统紊乱产生一些免疫性物质与试剂发生非特异的反应，从而使CK-MB检测结果出现假性升高。此外，有研究表明CK-MB高于CK的恶性肿瘤病例多存在于B型和O型血中，其原因当前还没有明确定论，可能与遗传和细胞上的抗原类型有关[3][4]。CK-BB正常情况下是存在于人的脑组织、平滑肌、甲状腺、胃肠道等组织中的，当脑组织损伤或平滑肌等组织受损或癌变时，血清中的CK-BB会升高，免疫抑制法测定CK-MB时，会导致CK-MB测定结果的假性升高。根据何志亮的生化检测中肌酸激酶同工酶高于肌酸激酶的原因探讨中阐明，婴幼儿（小于3岁）会出现CK-MB测定的假性升高，其原因可能是婴幼儿的心肌指标和成年人不同，普遍要高于成人，且婴儿出生前是靠脐带从母体获得营养，母体的胎盘和子宫都含有大量CK-BB，此外，婴幼儿的血脑屏障还不完善，当出现缺氧、感染等情况造成脑部损伤时也可使大量的CK-BB释放入血，所以也会引起CK-MB的假性升高[5]。

3 巨CK的影响

某些情况下，血清中会出现巨分子肌酸激酶，可分为巨CK1和巨CK2，巨CK1是CK-BB与IgG或IgA结合的免疫复合物，少数情况下也可与IgM结合形成复合物[3]。当采用免疫抑制法测定时，巨CK的M亚基不能被抑制，从而会引起CK-MB的测定值假性升高。目前，CK1和临床疾病是否存在相关性并没有结论，一般认为是良性现象。有许多文献表明，巨CK的出现和自身免疫性疾病无相关性。根据桂晓美等研究的血清巨CK的临床意义一文中阐述，有两例存在CK1病例均与肌肉病变有关，这与国外报道的巨CK1多存在于肌炎患者相符；另外两例分别为急性药物中毒和风湿性心脏病，药物中毒的原因和药物成分与药动学相关，具体原因仍待查，风湿性心脏病的病例与国外报道的巨CK1多存在于风湿和心脏病患者相符[6]。巨CK2又称CKMt，是一种巨分子酶，目前的大量研究表明，CK2并不会在健康人的血清中存在，它的出现与恶性肿瘤存在相关性[3]。正常情况下，CK-Mt存在于线粒体内外膜上参与能量代谢。当组织细胞严重受损时，线粒体CK释放入血而形成的巨分子酶。有研究表明，当有肺癌、前列腺癌、消化系统恶行肿瘤时会出现CK-Mt的升高，其原因可能是肿瘤细胞恶性增殖、大量坏死造成线粒体内酶类释放所致[7]。

综上所述，当出现CK-MB升高时，临床医生要根据患者的临床表现和病史考虑心肌损伤的同时，还要排除由于其他非心肌损伤因素造成的假性升高的现象。假性升高的原因可从方法学的限制、疾病因素以及巨CK等因素考虑。在实验室方面，当出现CK-MB与CK不成比例时，首先考虑是否出现了假性的升高，在当前医患关系紧张的情况下，为了保证每一份报告的准确性和即时性，当科室条件具备时，开展CK-MB质量法的测定对于疾病的辅助诊断可提供良好的保障，可保证提供给临床准确、精确的检验结果，为临床的诊断提供可靠的指标。