首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

高血压患者发生剧烈头痛伴恶心、呕吐症状在临床上十分常见，此时临床治疗均以降压治疗为主，辅以对症治疗。如果患者此时血压升高幅度与症状不相称时，临床上往往考虑患者为高血压脑病或是脑卒中发生，而忽视另一种疾病——青光眼。

病例

患者男性，66岁，患高血压10年，因亲属的儿子结婚，多喝了一些白酒，随即感到恶心、呕吐伴头晕、头痛，立即送到社区医院就诊。当时血压180/100mmHg，心率90次/分，心电图示左心室肥厚、劳损。医生考虑患者恶心、呕吐、头痛、头晕与高血压有关，给予硝酸甘油静点，服用倍他乐克及络合喜降低心率及降压，吸氧。治疗半小时后患者感觉恶心、呕吐、头痛、头晕明显，停硝酸甘油后症状有所缓解，血压控制在150/90mmHg左右。次日晨患者感到头痛、头晕明显伴恶心、眼部不适、视物发花，没有肢体活动及言语障碍，测量血压150/100mmHg，立即送到其他医院作脑CT，未见异常，按高血压、脑供血不足住院治疗，并请笔者会诊。笔者细致检查及询问患者，发现患者血压已经下降，但是头痛、头晕、恶心症状加重，而且伴眼部不适、视物发花、球结膜充血。笔者用食指触摸患者眼球，有压力增高感觉，眼球硬度比鼻尖硬度稍硬一点。患者否认有青光眼病史，表示看灯光无光环感，但看物不清，以往没有这种情况。于是笔者考虑患者患青光眼，目前已有视力变化，应建议到大医院检查。经检查，患者的确患青光眼，眼压左侧47mmHg、右侧44mmHg。

教训

①由于血压较高，又伴头痛、头晕，因此在降压方面值班医生选择硝酸甘油降压。从常理来讲，值班医生当初的考虑是对的，但患者血压降下来后，头痛、头晕症状反而加重伴恶心，并出现眼部不适、视物发花，没有肢体活动及言语障碍，当排除了脑梗塞或脑出血后应该考虑患青光眼的可能性。②青光眼的种类主要有四种：先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼。根据前房前角的形态及发病缓急，原发性青光眼又分为急、慢性闭角型青光眼及开角型青光眼等。急性闭角型青光眼来势凶猛，症状较剧烈，发病时前房狭窄或完全关闭，表现为突然发作的剧烈头痛、头晕伴恶心、呕吐、大便秘结、血压升高，此时常常掩盖了眼部症状，如眼胀、视力锐减等症状，易被误诊为高血压脑病、脑梗塞、神经性头痛等病变。如果此时给予患者硝酸甘油降压或输液过多，可导致眼压进一步升高。本例患者就是典型病例。③青光眼致盲率高的重要原因之一是许多患者症状隐匿，病程发展缓慢，因此，早期发现、早期诊断青光眼十分重要。基层医生在缺乏眼科专业检查设备的情况下，应能通过眼表的改变及患者的主诉进行判断。眼表改变包括角膜混浊、结膜充血、瞳孔中等程度散大；患者主诉包括眼痛、眼胀、头痛、虹视、暂时性视力模糊、症状傍晚加剧等。也可以通过手法触诊来粗略估计眼压高低：眼压正常时，眼球硬度如鼻尖；眼压高时，硬度如额头；眼压低时，硬度如撅起的嘴唇。④慢性单纯性青光眼如能早期诊断，对保护视功能极为重要。以下几点对早发现、早诊断很有帮助：a.询问家族史：家庭成员有青光眼病史，并自觉头痛、眼胀、视力疲劳，特别是老花眼出现较早者，或频繁换老花眼镜的老年人，应及时到眼科检查并定期复查。b.查眼压：在青光眼早期眼压常不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高。因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断。c.眼底改变：视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一，因此，可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。d.查视野：视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查。开角型青光眼在视盘出现病理性改变时，就会出现视野缺损。

如何防治青光眼

①青光眼的主要诱发因素是长期不良精神刺激，要避免脾气暴躁、抑郁和忧虑等不良情绪。②不要在强光下或在暗室内阅读，阅读光线须充足柔和。勿在暗室内观看电视、电影，不要长时间过度用眼。③生活规律，劳逸结合，适当体育锻炼，睡眠充足。睡眠不安和失眠都容易引起眼压升高，诱发青光眼。④饮食宜清淡，多食蔬菜水果，保持大便通畅。辛辣、油腻的食物，酒、浓茶、咖啡等均可导致眼压升高。适当控制进水量，一次饮水不得超过300ml。⑤青光眼最好先用药物治疗，若在最大药量下仍不能控制眼压，可考虑手术治疗。应先用低浓度的药液，后用高浓度的药液滴眼，并根据不同药物有效降眼压的作用时间，决定每天点药的次数，最重要的是要保证在24小时内能维持有效药量。⑥青光眼治疗后的随访也很重要，即使眼压已经控制，仍应每4～6周复查一次，包括眼压、眼底和视力，每年应检查一次视野，以保证治疗的持续性和稳定性。

青光眼患者禁用散瞳剂及口服或注射阿托品、654-2、硝酸酯类、颠茄类药物，也慎用地西泮及利眠宁等可升高眼压的药物。