于杰，鹿玉，陈成芳，于淑东，

1山东大学附属省立医院，济南250021；2山东中医药大学第一临床医学院；3山东第一医科大学附属省立医院

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情在全球蔓延，形势依然十分严峻。COVID-19有许多症状表现在耳鼻喉部位，且由于其临床症状通常不典型，较难与普通感冒及耳鼻喉科的一些常见病区分。这就需要医务工作者，特别是耳鼻喉科的医务工作者掌握COVID-19临床表现与耳鼻喉科相关疾病的鉴别要点，从而对就诊患者的症状进行初步识别，以最大程度地阻断可能的病毒传播。本文对COVID-19临床表现与耳鼻喉相科关疾病的鉴别综述如下。

1 COVID-19的一般表现及其与耳鼻喉科相关疾病的鉴别

COVID-19的一般表现包括发热、头痛、咳嗽、乏力、呼吸困难等。COVID-19患者大多在发病早期出现中低热，少数患者没有明显发热。许靖等［1］对155例COVID-19患者的临床表现统计显示，COVID-19患者中有发热症状121例，在所有症状中所占比例最高。然而，COVID-19的发热症状并没有明显的特异性，与普通感冒及流行性感冒难以鉴别。钟南山团队大样本临床统计显示，咳嗽为COVID-19另一主要症状，发生概率略低于发热［2］。新型冠状病毒（SARA-CoV-2）引起的咳嗽主要为干咳，痰液少或几乎没有，患者可感觉全身乏力或肌肉酸痛。只有少数COVID-19患者可出现头痛，发生概率明显低于发热和咳嗽，无明显特异性，与普通感冒引起的头痛相似［3］。重症患者可出现呼吸困难，多在发病7 d后出现，严重者发病当日即可出现，并迅速进展为急性呼吸窘迫综合征［4］。

耳鼻喉科的一些常见病也可出现发热、头痛、咳嗽、呼吸困难等症状，如发热可出现在急性化脓性扁桃体炎、病毒性淋巴结炎等细菌或病毒感染的病程中。这些疾病都伴随着相应的症状，如扁桃体炎会出现咽痛、扁桃体红肿等症状，但这些症状在开始的时候通常不典型，难以鉴别。急、慢性咽炎患者也可出现咳嗽症状，其中过敏性咽炎可引起刺激性呛咳，主要为干咳，痰液少或几乎没有，还会有咽部异物感和干痒感；细菌感染引起的咽炎咽喉部分泌物增多，可引起咳嗽、咳黏稠痰液。鼻后滴漏综合征患者鼻腔炎症部位的脓性分泌物经后鼻孔倒流入咽部，可引起阵发性或持续性咳嗽、咳痰。耳鼻喉科中引起头痛的常见疾病包括鼻腔阻塞性病变，如急、慢性鼻窦炎，其引起的头痛以一侧头痛为主，伴长期鼻塞。急性鼻窦炎引起的头痛可有明确部位，多位于鼻窦所在区域且时间有一定的规律性，如急性额窦炎为早晨重、下午缓解、晚上消失，急性上颌窦炎为上午轻、下午重。呼吸困难可出现在急性会厌炎、声带肿物等耳鼻喉科疾病中。严重的急性会厌炎因会厌肿胀阻塞声门，可引起急性呼吸困难，同时伴有咽喉部剧烈疼痛。另外，声带巨大肿物也可因肿物阻挡声门引起渐进性呼吸困难，同时可伴有声嘶。由于COVID-19开始的时候症状往往不典型，难以与耳鼻喉科疾病相鉴别。因此需要行病毒相关的检测以与耳鼻喉科相关疾病鉴别。

2 COVID-19在耳鼻喉的表现及其与耳鼻喉科相关疾病的鉴别

2.1 鼻塞、流涕 少数COVID-19患者可出现鼻塞、流涕症状，一般为轻症患者，多流清涕［1］。病毒在侵犯上呼吸道时引起鼻腔黏膜局部炎症，具有舒血管作用的炎症介质和缓激肽的产生使得鼻腔充血，肥大细胞可释放组胺，刺激副交感神经产生乙酰胆碱，作用于鼻腺体引起分泌物增多。所以，SARACoV-2在侵犯人体呼吸道后患者可出现鼻塞、流涕症状。

在耳鼻喉科中，鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉均可出现鼻塞、流涕症状。慢性鼻炎多为黏液性鼻涕；过敏性鼻炎流清水涕，且伴鼻痒、打喷嚏，多呈季节性发作；慢性鼻窦炎多为黏液脓性分泌物，伴鼻塞；鼻息肉可流清水涕，感染时可流脓涕，伴鼻塞、头昏，通过鼻内镜及鼻窦CT检查可发现病灶并与COVID-19相鉴别。

2.2 咽痛 咽痛为COVID-19的表现之一。唐光孝等［5］对83例COVID-19患者的统计中，咽痛发生率为16.9%。COVID-19患者早期一般不出现咽痛，且症状较轻微。咽痛的出现是病毒感染急性炎症期的表现，可能是由炎症介质前列腺素和缓激肽对气道和咽部感觉神经末梢的刺激导致。

耳鼻喉科常见病急性化脓性扁桃体炎、急性会厌炎均可出现咽痛，表现为咽部剧痛，不敢吞咽，可有唾液外流，体格检查时可见红肿的扁桃体或会厌。急性喉炎引起的咽痛在发声时加重，但不妨碍吞咽。这些耳鼻喉科疾病多由细菌感染引起，行分泌物细菌培养可与COVID-19的病毒感染相鉴别。

2.3 嗅觉功能障碍 欧洲一项多中心研究显示，有的COVID-19患者会产生嗅觉功能障碍，且临床治愈患者的短期嗅觉恢复率为44.0%［6］。KEYHAN等［7］认为，嗅觉功能障碍可能归因于SARA-CoV-2感染引起的嗅觉神经和三叉神经损伤；或由于病毒流行期间，人们过度接触化学品和消毒剂所致，但其具体机制需要进一步探究。

在耳鼻喉科中，因病毒感染所引起的嗅觉改变较为常见，许多病毒可能通过鼻黏膜的炎症反应和鼻溢的发展导致嗅觉功能障碍。另外，耳鼻喉科常见病如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦肿瘤、鼻甲肥大、鼻腔慢性肉芽肿等患者均可出现嗅觉功能障碍，其原因是鼻腔病变所致鼻塞阻碍含有嗅素的气流达到嗅裂。萎缩性鼻炎患者嗅区黏膜萎缩，嗅细胞及纤毛萎缩，对气味敏感度降低；且其鼻黏膜黏液分泌不足，嗅素颗粒无法在嗅腺区溶解，也不能有效刺激嗅细胞产生嗅觉。耳鼻喉科常见病的嗅觉功能障碍多有原发病灶存在，嗅觉改变所需时间较长，可以与COVID-19的短时间发病相鉴别。

2.4 味觉功能障碍 除了嗅觉功能障碍外，文献报道中也提到了COVID-19患者出现的味觉功能障碍。研究发现，SARA-CoV-2除了侵犯呼吸系统以外，还可能侵犯中枢神经系统，导致相应感觉的缺失，且在病情得到控制后，嗅觉和味觉功能障碍一般可逐步缓解［6］。

由于鼓索神经的内脏感觉纤维支配舌前2/3的味觉，所以当病变累及鼓索神经时可有味觉的异常或丧失。在耳科疾病中，贝尔面瘫和胆脂瘤型中耳炎等疾病在侵及鼓索神经时可出现味觉改变，但由于病变往往位于一侧，味觉的异常也常限于一侧且可被对侧代偿。这种味觉功能障碍仅作为伴随症状，患者主要因为面瘫或耳部症状就诊，而COVID-19味觉功能障碍的患者无耳部的原发病变。

2.5 吞咽困难 LECHIEN等［6］的多中心研究显示，患者出现吞咽困难的症状与COVID-19有一定相关性，表现为无咽下困难的吞咽梗阻感。除吞咽困难外，还有部分患者描述为咽部异物感、咽喉干燥感等［8］。咽部感觉神经和运动神经主要来自咽后壁的咽丛，其中含有迷走神经、副神经、舌咽神经等多重神经的分支。由于咽部神经支配十分丰富，所以极为敏感，吞咽困难可能为炎症刺激导致的患者咽喉部不适表现。

在耳鼻喉科常见病中，慢性咽炎、反流性食管炎可表现为咽部异物感、吞咽困难，这些症状大多是长期胃酸反流，刺激喉部黏膜导致的慢性炎症所致。对慢性咽炎、反流性食管炎行纤维喉镜检查时可见喉部黏膜慢性弥漫性充血，杓间区、环后区水肿，黏膜肥厚。下咽部及食管肿瘤可出现明显吞咽困难、吞咽梗阻感，通过喉镜及食管镜可明确是否有肿瘤。2.6 眩晕/头晕 DAI等［9］提出，COVID-19患者中会出现眩晕等少见症状，可能与内耳供血不足有关；HUANG等［10］的研究数据中也提到了COVID-19患者出现头晕症状。COVID-19患者可能因发热引起头晕，原因可能是炎症介质对中枢神经系统的刺激；由于发热导致的局部血管扩张所致大脑供血不足也可引起头晕。另外，中度、重症COVID-19患者因血氧饱和度下降，也可出现头晕症状。

眩晕是常见的耳内科疾病之一，多由前庭损伤、前庭功能障碍引起，包括良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、前庭性偏头痛等。患者眩晕发作时可感到天旋地转、走路不稳、视物模糊，且可伴有耳闷堵感、耳鸣及听力下降等症状。

综上所述，COVID-19有许多临床表现与耳鼻喉科相关疾病颇为相似，这就导致了耳鼻喉科存在大量与COVID-19症状相似的患者。医院一般会把有疑似COVID-19症状的患者转到发热门诊，排除后再次分流入耳鼻喉科。这时，假阴性患者以及在发热门诊由于防护不当接触了SARA-CoV-2的患者就有可能造成病毒的传播。耳鼻喉科的门诊诊疗工作需要检查口腔、鼻腔、咽腔，需要使用压舌板、前鼻镜、间接喉镜、电子喉镜、鼻内镜等器械进行检查，且患者在接受检查时可能引起刺激性咳嗽、打喷嚏。如果防护不当，产生的飞沫和气溶胶很容易造成耳鼻喉科医务人员感染。所以，耳鼻喉科相较于其他科室，门诊防护的重要性更加突出。这就更需要耳鼻喉科医务工作者熟练掌握COVID-19临床表现与耳鼻喉科相关疾病的鉴别，以便对前来就诊的患者进行初步识别。另外，目前对于COVID-19耳鼻喉症状的报道大部分采集对象为轻症患者，而中、重症患者的耳鼻喉症状仍需要更多、更深入的研究去明确。