佟雪 孙林 庞博 杨波

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)既往称糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)，是指由糖尿病引起的肾脏疾病。据统计，DKD大约发生在30%的1型糖尿病患者和40%的2型糖尿病患者中，是导致世界终末期肾病的主要病因[1]。

中医学博大精深，近年来在DKD的治疗方面越来越显示出突出的优势。“谨守病机，各司其属”，病机是疾病发生、发展过程中的本质特征，“辨机论治”体现了中医“治病求本”的哲学思想[2]，特别是对于DKD来说，其病变时间长，临床表现复杂，更需要医家们深入把握DKD的内在发病机制，从而制定治疗原则。古代医家大多认为DKD的病机是阴津亏虚为本，燥热偏胜为标；病位主要在肾。随着DKD临床表现的复杂化和医家们在临床过程中的不断思考与总结，目前围绕DKD的病机理论及治疗出现了许多经实践检验有效的不同角度、多层次的创新性认识。本文将从脏腑理论、络病理论、癥瘕理论、伏邪理论、毒邪理论，风邪理论6个角度概述近代各家在DKD病机及治疗方面的新认识，以期待为DKD的治疗提供更多的思路。

1 从“脏腑理论”论治

1.1 从脾论治

脾与消渴病密切相关，如《灵枢·本脏》提出“脾脆，善病消瘅”的论述[3]。而消渴病肾病由消渴病日久不愈，迁延而来，两者具有相同的病机特点。从“五行生克”的角度来讲，脾土与肾水存在相克的关系，脾气亏虚，运化失职，脾不治肾，可以引起人体水液代谢紊乱。故有“诸湿肿满，皆属于脾”的病机理论。基于这些认识，文献计量统计表明，研究从脾论治DKD的学者很多[4]。

王世荣教授[5]认为脾气亏虚是贯穿DKD发展的核心病机，并提出可依据临床表现灵活选用健脾升清固摄、健脾利湿化浊、健脾益气活血及健脾温阳化水四法。阎晓萍教授认为脾失散精，浊毒损肾是消渴病肾病的重要病机，认为由糖、蛋白质、脂肪等代谢异常引起的代谢性疾病属脾无法正常将饮食水谷化生为精微物质，淤积体内而成浊毒，并进一步损伤肾体，治疗上提出“以脾治肾，以脾代肾”的方法，并根据“早、中、晚”三期分期论治[6]。余江毅教授认为“膏脂失运”是消渴病肾病的重要病机，“膏脂”即现代医学所说的脂肪组织，痰湿是膏脂失运的病理产物，病机实质在于脾失健运；并自拟“芪葵颗粒”，在临床上得到了广泛应用[7]。最近的一项现代医学研究[8-9]认为，肠道菌群的失调与DKD的发生有关，硫酸苯酯由食物中的酪氨酸经过人体代谢转化而来，是导致糖尿病肾损害的重要元凶。这与中医脾胃的功能相对应。

1.2 从肝论治

肝与肾在生理和功能上密切相关。肝与肾同居下焦，水木相生，李中梓曾将肝肾的关系概括为“乙癸同源”。同时，肝亦在水液代谢中起着重要作用，肝疏泄太过或不及，会影响肺金、脾土、肾水的功能，从而导致水液等病理产物积聚。《医法圆通》中记载“消证生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”，这提示肝与消渴病及其并发症相关，为后世学者从肝论治DKD提供了新思路。

王耀献教授[10]认为“肝为五脏之贼”，“凡病之起，无不因于木气之郁”，因此提出针对DKD的柔肝清热之法，以滋水清肝饮加葛根芩连汤为代表方剂。高彦彬教授认为肝肾阴虚是DKD患者早期的病机，并认为头晕、耳鸣、水肿、便秘及后期的眼底出血、视物模糊、难治性高血压都与肝相关[11-12]。另外，肝与情志密切相关，临床观察发现DKD患者多因情绪波动、精神压力或生活方式的改变而使原来的蛋白尿突然增多或肾功能迅速恶化，这都可以从治肝的角度入手[10-12]。李杭等[13]总结出从肝论治DKD的疏肝、养肝、平肝三大法则，并指出应根据患者的实际情况辨证选取相应的治法。

1.3 从三焦论治

三焦与肾在生理和功能上密切联系。“三焦者，原气之别使”，而原气来源于肾；“三焦者，決渎之官，水道出焉”，而三焦水液运行通道的作用必须通过肾阳的蒸腾气化作用才能得以实现。肾与三焦的相互联系决定了调利三焦可以反过来改善肾的功能状态[14]。

金丽霞等[15]认为DKD是因肺脾肾三脏俱虚，机体无力将饮食水谷化生为精微物质，反而积湿成浊，致使湿浊等实邪壅滞三焦而引起；三焦气化失司，又会反过来进一步影响三脏的功能，形成恶性循环。治疗上，提出DKD重在调畅三焦气机，以开上、化中、导下为主要治法。黄文政教授[16-18]认为所有肾脏疾病的病机要点在于少阳三焦枢机不利，并将三焦整体的疏导调节作用称为“三焦网络调节机能”。治疗上重视疏利少阳气机, 清解少阳郁热, 渗利三焦水湿，以柴芩汤为代表方剂，并与益气养阴，活血通络等法结合应用。陈以平教授[19]提出“斡旋三焦”的理论，强调DKD应分期论治：早期重在清利上焦，中期和晚期重在调和中下焦，活血化瘀应贯穿疾病的始终。自拟的“陈氏糖肾方”[20]具有独立于血糖之外的改善肾功能的作用。现代医学表明，基于“疏利三焦法”创立的“三消汤”可以通过抑制TGF-β/Smad信号通路延缓DKD的发展[21]。因此，在探寻提高DKD临床疗效的治法过程中，勿要轻视疏利三焦法的作用。

2 从“络病理论”论治

“络”的概念源于《内经》。古代医家认为，络脉是由经脉支横别出，逐层细分，联络全身各个部位的分支系统[22-25]。按照循行部位划分，络脉可分为阳络和阴络。阳络是指分布于体表和皮肤黏膜的络脉，阴络是指分布于脏腑周围的络脉，阴络具体又可分为心络、肝络、肾络。基于现代解剖学(结构)和生理学(功能)认识，许多学者认为“肾络”即是肾小球毛细血管网，这为从“络”论治DKD提供了依据[26-27]。

络病具有病史缠绵，病位固定，多瘀易积的特点[28]。吴以岭教授[29]结合其特点，认为气阴两虚是DKD的发病基础，络脉瘀阻、津凝痰聚是DKD的病理环节，络息成积是DKD主要的病理改变。由此确立了“益气养阴，祛瘀化痰，通络消积”的治法，并拟方“通肾络胶囊”，研究报道其可以通过多种机制延缓糖尿病所导致的肾损害[30]。河南省开封市中医院创立的通络益肾胶囊[31]在改善早期DKD患者血液流变学，降低血粘度方面也具有积极作用。基于“异病同治”理论，“通心络”中药复方[32]被现代研究结果所证实也能改善肾脏的微循环，延缓肾病的发展，是临床“心肾同病”患者用药的不错选择。刘玉宁教授[33]结合自己的临床经验，从“络病理论”入手，创新性的提出DKD“络胀”“络痹”“络积”的三态病机发展规律及不同时期的治疗要点，是络病学说与DKD结合的又一次发展。

3 从“癥瘕理论”论治

“癥瘕”的提出源于《内经》。古代中医学定义癥瘕为腹腔包块肿物结聚的一类疾病[34-35]。《诸病源候论·癥瘕病诸候》中曾记载：“其病不动者，直名为癥，若虽病有结癥而可推移者，名为癥瘕。”随着认识的不断深入，癥瘕的定义更为全面：有形可见，坚硬不移，痛有定处的肿物为“癥”，属血分；假物成形，聚散无常，痛无定处的肿物为“瘕”，属气分。癥瘕的病位也不止局限于腹部，孙一奎提出五脏六腑皆可以出现癥瘕的病症；叶天士[36]结合络病理论提出“癥瘕属络”的论断，将癥瘕从宏观扩展到微观，这些都为从癥瘕角度论治DKD提供了依据。

吕仁和国医大师将“久病入络”理论和“癥瘕学说”引入到DKD的病机发展过程中，创造性的提出了“肾络微型癥瘕”理论[37]。“消渴之患，常始于微而成于著”，而DKD患者又出现了肾脏的病变，实际上已经经历了非常漫长的损耗阶段。吕教授认为DKD的发生多由于消渴病治不得法，迁延难愈，久而久之伤及肾络气血，导致痰、瘀、热相互胶结，形成“微型癥瘕”。“微型”意在强调癥瘕发生在细小的肾络，而从现代医学来讲，“微型”可以理解为光镜与电镜下观察到的肾小球内皮细胞损伤、炎症细胞浸润、系膜细胞增生等一系列病理改变[22]。基于“肾络微型癥瘕”的理论，吕教授强调益气养阴补血，化瘀散结在DKD治疗过程中的重要作用[22,38]。王耀献教授将吕教授“肾络微型癥瘕”的思想进一步细化为三态：功能态、聚散消长态、癥瘕形成态；并提出了各种状态下的基本治则，在传承精髓的基础上，不断进行着理论和方法上的创新[39]。

4 从“伏邪理论”论治

“伏邪”是指感却不随即发病，而是藏伏于体内，遇时而发的病邪。任继学教授[40]认为所有慢性疾病，内伤性疾病均可认为与伏邪有关。而糖尿病患者在从糖尿病发展为DKD的过程中往往经历了漫长的阶段，且没有明显的临床表现。近年来更发现DKD患者可以跳过临床蛋白尿阶段而直接进入肾功能快速下降的阶段，这符合传统医学对伏邪藏匿性质的认识[41]。长期的高血糖状态会在体内形成“代谢记忆”，导致机体内分泌代谢及整体功能的长期紊乱，这可以类比伏邪藏于体内隐匿致病的过程[42]。

刘晓可等[43]认为DKD的伏邪主要是指痰浊、瘀血、水湿内毒。王暴魁教授[44]强调热性病机在DKD发病过程中的重要作用，认为“伏热”是DKD的始动因素。长期的高血糖状态可以理解为人体的一种“伏热”，这种伏热可以引动肾中伏阳，从而走窜肾络，影响肾之封藏，最终发为DKD。王耀献教授认为“伏热”即是西医学所说的炎症因子[45-46]，提出早期伏热、中期郁热、晚期灼热的病机发展特点，及与之对应的清热、透热、化热的治疗大法。北京中医药大学东直门医院肾内科将糖尿病肾病早期的病机更具体为“热伏与下，肾虚受之”，并结合癥瘕理论创立了“金蝉益肾通络方”[47-48]。现代医学研究结果表明，其可以通过调控α-klotho、SIRT1的表达延缓DKD的进展。

5 从“毒邪理论”论治

“毒”的认识起源于《内经》。毒有内生和外感之分，内生之毒是指人体脏腑气血阴阳失和，气血运行失调，导致水饮、痰湿、血瘀等病理产物无法排除体外，长期蓄积体内而成的热毒、湿毒等各种形式的毒[49]。现代医家认为凡是能对机体产生损害且损害程度较重，病情迅速恶化或病情迁延，难以治愈的致病因素都可以成为毒邪。

毒邪理论在DKD中的应用已被越来越多的学者所认可，尤其是内生之毒。有学者把体内长期存在的高血糖状态称为“糖毒”[50-51]，认为糖毒是由脾胃水谷精微化生过剩, 不能为机体利用, 堆积而成。糖毒贯穿糖尿病患者的始终，是导致糖尿病引起肾脏损害的重要致病因素。南征教授[52]基于对毒邪的深入认识，提出DKD“毒损肾络，邪伏膜原”的病机理论。南教授认为毒邪可以从气街侵入肾络，损伤膜原，伤及肾间动气，并进一步损伤肾体；也可由消渴病日久，肾元本亏，毒邪形成，膜络失护，肾脏封藏功能受损而引起。由此提出了“开达膜原，益肾解毒，导邪通络”的治疗方法。戴恩来教授[53]认为凡是造成血管内皮损伤的因子均可称为毒邪。檀金川教授[54]认为“浊毒”是DKD的重要病机，消渴病日久，痰瘀浊化, 蕴热成毒, 浊毒损于肾络而致DKD的发生，治疗上重用泄浊解毒，活血通络的中药。基于毒邪理论，解毒法的应用至关重要，姬玉等[55]人总结出目前DKD常用的解毒法，包括清热解毒法、祛瘀通络解毒法、祛湿泄浊解毒法，应在临床实践中灵活选取相应的治法。

6 从“风邪理论”论治

风邪有内风和外风之分，风邪与肾脏病密切相关。《素问·水热穴论篇》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，……本之于肾，名曰风水。”《内经》中又将肾虚较重，而兼有风邪的症候称为“肾风”。《诸病源候论》曰：“风邪入于少阴，则尿血。”风邪能使人体产生开泄的病理变化，而这恰好与肾脏“封藏之本”的特性相克，这种致病特性和功能特性的相反性决定了风邪在肾脏病发生、发展中具有重要作用，从风邪论治肾脏病具有重要意义。

李琦教授[56]认为DKD多与肾脏虚损，风邪内生有关，提出“风邪扰肾”的理论，并用此理论解释了DKD患者水肿，顽固性蛋白尿的发展机制，最后提出补肾祛风的治疗大法。牛永宁等[57]认为风邪贯穿DKD患者的始终，内外合风、邪风鼓荡、风邪入络、肝风内动是DKD的关键病机。“风为百病之长”，常与其他病理产物相兼致病，祛风可以应用于DKD的各个阶段。《证治要诀》描述风邪“天地之间无所不入”，肾络虽深藏脏内，风邪易可到达而致病。黄文政教授将络病理论与风邪理论结合，全面系统阐释了外风侵袭，肾络损伤及肾络虚、瘀、绌急、络伤难复而风由内生的病机特点。黄老尤其注重“虫蚁搜剔法”在肾风病中的应用，常用的对药包括僵蚕—蝉蜕、全蝎—蜈蚣、地龙—土元等[58]。赵进喜教授[59]在继承黄老的理论基础之上，又提出了“伏风致病”的DKD病机假说，为“风药”的临床使用提供了有力的理论支撑。

7 总结与展望

综上所述，各个医家根据自己的临床经验和学术传承，“取其精华，去其糟粕”，提出了许多具有特点的病机理论及相对应的治疗原则。各家思想也有部分交叉，这正体现了医家们善于学习，勤于思考，不断创新的精神，是对中医理论的丰富，也体现中医“与时俱进”的时代特征。“病机理论”指导下的治疗为改善患者的临床症状，延缓DKD的进展做出了巨大贡献。虽然现在中医在DKD的病机和治疗方面有了很多新的认识，但不乏存在一些问题。例如：用于检验其理论正确性的样本多是小样本研究，缺乏大规模数据的支持，实验设计相对单一(多为随机对照实验)，缺乏统一的疗效评定标准等。另外，还存在具体的作用机制，信号通路不明确等问题。为了更好的推进“辨机论治”在DKD治疗过程中的应用，针对上述已经存在或尚未被意识的问题，未来基础实验方面应建立统一的疗效评定标准; “基于真实世界数据”探索新的统计分析方法；充分利用现代科学技术，实现数据共享，从分子机制方面入手，进行多中心、大规模的临床实验研究；同时，积极推进人工智能及组学技术在DKD中的开展，并逐渐形成统一的临床路径。