任存霞

多囊卵巢综合征(polyeystie ovary syndrome，PCOS)，是育龄妇女常见的一种以持续无排卵、雄激素过多、胰岛素抵抗为特征的复杂的内分泌—代谢异常性疑难病变，具有高度异质性，临床表现多种多样，较为难治。中医典籍中对PCOS并没有专门的病名记载，据其临床表现归属于中医学“月经后期”“崩漏”“闭经”“癥瘕”“不孕”等疾病范畴；根据其高雄激素体征，也可按“痤疮” “肥满”进行治疗。“窠囊”是中医学的独特理论，本文基于窠囊理论，从中医学病因病机、辨证论治等方面探讨PCOS。

1 基于“窠囊理论”探讨PCOS的病因病机

1.1 窠囊之理论基础——痰瘀互结

窠囊之说, 最早由宋代许叔微提出：“湿痰、痰饮成癖囊。”《丹溪心法·痰饮》中把许叔微的痰成窠囊之说与瘀血联系，首次明确提出了“痰夹瘀血”的观点：“自郁成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。” “痰夹血遂成窠囊。痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理”。成为痰瘀互结证治理论成熟的标志。现代研究者认为，广义窠囊内涵丰富，狭义窠囊以痰瘀为主[1]。痰和瘀，其本质上是津与血的关系，津凝为痰，血滞为瘀，病理上相互影响，均为阴邪，易同气相求，而痰阻则血瘀，血瘀亦可加重痰阻，“血瘀既久，亦能化为痰水”， 常常痰瘀同病。窠囊作为痰瘀盘踞窝藏之地，痰瘀胶结，气血凝滞，脉络受损，病情恶化，形成痼疾。“窠囊”遂成痰瘀互结理论中的重要概念。现代中医学家普遍把PCOS的病因病机归纳为“痰瘀阻滞胞宫冲任”，认为痰瘀互结为窠囊排卵障碍的重要病机。痰瘀壅滞于胞宫冲任临床表现为月经紊乱、闭经、卵巢呈多囊性改变、久则不孕等症状，而痰瘀阻滞肌肤可表现为多毛、肥胖。而PCOS临床四联症(闭经、不孕、多毛、肥胖)的证候表现符合中医“痰”和“瘀”的证候诊断。因此，笔者认为“窠囊阻滞冲任胞宫”是PCOS的中医学重要发病机制之一。

1.2 窠囊之病机关键

产生窠囊的关键环节是气血津液运行失常。外感、内伤、饮食不节或是失治误治，均可致气之为病，进一步使津液、血液代谢异常形成痰饮、瘀血和痰瘀，痰瘀同病，窠囊既成。《证治汇补》云：“痰挟瘀血，结成窠囊者，宜逐瘀行气。”[2]逐瘀行气是窠囊的基本治法。提示治疗窠囊需调畅气机，行气逐瘀，活血化痰，痰瘀并治。

1.3 窠囊之致病特点

根据朱丹溪的论述，窠囊的产生由轻到重，是一个缓慢、渐进的病理过程。同样，医家在论述窠囊时，往往强调窠囊之病症多样性、顽固性，病程之迁延性、缠绵难愈，疾病之难治性、顽固性。窠囊属于中医学的阴邪、伏邪，可伏于人体内数载，其致病具有多样性、渐进性、难治性，窠囊的这一致病特点与PCOS的临床多样、潜伏期长、病程长、难以治愈相吻合。

2 基于窠囊理论辨证论治PCOS

喻嘉言在《详胡太封翁疝证治法并及运会之理剿寇之事》[3]中写道，窠囊“生长则易，剥落则难，由其外窄中宽，任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳”，故治疗时视病情从多方面下手，辨证论治。化痰、祛瘀、理气三法如何合理使用，成为治疗PCOS的关键所在。

2.1 疏肝泻火调枢机以达涤痰畅气之效

肝与妇科关系密切，肝主疏泄，调畅全身气机；若长期情志不遂易抑郁，而成肝郁病证。若肝郁不除，最易导致妇科病，其经、带、胎、产之病，无不与肝郁有关。如陈修园《妇科要旨·种子》指出不孕、月经不调与情志因素相关：“妇人无子，皆因经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”郭银华等[4]研究显示，188例PCOS患者的证型分布发现肝郁证频次最高，有60例，占31.91%。肝气易郁，致疏泄藏血功能失常，必影响气血、影响冲任；肝胆内寄相火，气郁易化火，相火妄动而致肝郁化火。“木郁达之”，肝性喜条达而恶抑郁，唯有肝气畅达，血脉得畅，阴阳气血和调，月经方可按时来潮。因此治疗当以疏肝泻火为原则。

《伤寒论》中提出少阳主枢，疏利气机，通调水道，胆腑疏泄正常，全身阴阳消长平衡,则枢机运转使生物体的气机出入正常，升降自如开阖有度。PCOS的异常病位在于卵巢。卵巢孕育卵子成熟犹如藏,卵子成熟而后排卵犹如泻。如此一藏一泻全赖少阳枢机的调畅。PCOS患者,临床症状常以经行不畅、月经稀发或月经过少、闭经、胸胀、乳胀、腹胀为多见，可见气机不调，少阳失枢，存在于多囊卵巢患者中。痰与瘀正是气机不调的病理产物。大柴胡汤证的病机关键是枢机不运、里热炽盛，方中柴胡、黄芩疏清并行，条畅枢机、清泄郁火；芍药滋阴泄热、缓急止痛；生姜、半夏降逆止呕；积实、大黄利气消痞，通下热结；大枣和中。诸药配合，共奏和解少阳、通下里实之功[5]。有研究认为 PCOS“卵巢募集亢进”当是一种“热”，“不排卵”是一种“滞”，其现象正是机体热滞的表现，大柴胡汤治疗PCOS重在调其枢机，通过大柴胡汤的疏、清、通、利，使机体热滞宣通，推理是通过调其枢机，达到调控肾—天癸—冲任胞宫轴功能，促其排卵，达到调经种子的目的；调节脏腑、气血、经络功能，从而调节了脂质代谢，改善了血液流变性，改善了胰岛素抵抗。

2.2 活血化瘀调气血以奏癥消瘕散之功

PCOS常于青春期发病，表现为月经失调，进入育龄期后以长期无排卵为主要特征，多表现为闭经，甚至不孕症或孕后流产，俱是窠囊阻滞冲任胞宫，瘀血特征明显。血瘀证的诊断依据：临证可见月经衍期、量少，经色黯有血块，小腹胀痛，舌暗有瘀斑、点，脉涩，癥瘕(增大的卵巢)等征象。增厚而坚韧的卵巢包膜成为机械性因素导致排卵障碍。现代药理研究表明，活血化瘀药物能较好的扩张血管并改善血流动力学，保护血管平滑肌，改善微循环，抑制血小板聚集；改善病灶周围血氧供应而诱发排卵；调节脂质代谢，改善胰岛素抵抗，增强胰岛素效应[6]等作用。

桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药组成，古籍中治疗窠囊之为病的代表方剂就有桂枝茯苓丸。《成方切用》[7]中说：“桂枝芍药，一阳一阴，茯苓丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血，消症癖。而不嫌于伤胎血者，所谓有病则病当之。且症之初，必因寒，桂能化气而消本寒。症之成，必挟湿热为窠囊，苓渗湿气。丹清血热。芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。”本方具有活血通络、缓消瘕块之功[8]。桂枝、茯苓为温化寒湿以竭痰源，配赤芍、丹皮、桃仁等调理阴阳又活血通络消癥。

2.3 重视痰瘀同治，从“实”论治PCOS

叶天士将痰瘀同治法广泛地用于痛证、痹证、郁证、噎膈、积聚、癥瘕以及妇科病证的治疗中。中医学对PCOS病证论述为实证的颇多，认为本病由于肝、脾、肾等脏功能失调， 日久化痰化瘀，痰湿瘀互结，壅塞胞宫、冲任，遂成窠囊。现代中医学者对PCOS的实证论述也颇多，认为肝经郁火、痰湿阻滞、瘀血内停为其主要病机；“痰瘀胞宫”与“卵巢胰岛素抵抗”病理机制一致。笔者结合临床该类患者常见的月经不调、闭经或不孕常伴见形体肥胖、多毛、痤疮，卵巢包膜增厚或卵巢增大，卵巢多个卵泡发育而无主导卵泡形成等病变特征，认为该病属于枢机不利、痰瘀互结、阻滞冲任的实证，故而从实论治。

仲景之方，用药配伍严谨，制方药少而精，主治明确，临床广泛应用、疗效卓著。然而临床上病症、病机纷繁，要使用经方合方，使方证相符、集中优势、兼顾彼此而获佳效。经方合方可以增加临床疗效，扩大治疗范围，减少不良反应。临证时，笔者应用大柴胡汤和桂枝茯苓丸合方加减治疗PCOS患者，取得较满意疗效。

3 病案举隅

患者，女，21岁，未婚，2018年1月18日初诊。主诉：闭经半年余。月经史：14岁月经初潮，行经周期40～50天，末次月经2017年7月6日，量少，色暗，少量血块，痛经(-)，行经6天，否认性生活史。2017年10月9日，于外院诊断：多囊卵巢综合征，口服达英-35等治疗效果不明显，故来诊。现症：闭经后体重增加10 kg，面部起痤疮，毛发偏多，心烦易怒，腹胀，大便偏干，手足发凉，查体：舌质暗，体偏胖，苔白腻，脉弦滑。B超示：子宫内膜厚度6 mm，双卵巢多囊样改变。西医：闭经(PCOS)；中医诊断：闭经，枢机不利、痰瘀互结；治法：和解枢机，活血化痰，清热调冲；处方：柴胡12 g、黄芩9 g、清半夏12 g、制大黄9 g、白芍18 g、枳实12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、丹皮12 g、紫草18 g、菟丝子30 g、怀牛膝30 g、葛根30 g、莪术6 g、生姜6 g、大枣5枚，7剂，水煎服，日1剂。

2018年1月26日二诊：月经仍未潮，白带增多，近2日偶有血丝，上方加青皮9 g、韭子9 g，继服10剂。患者服9剂后于2月6日月经来潮三诊，量偏少，行经4天。经期亦温通活血，处方：当归12 g、川芎9 g、赤芍12 g、生蒲黄包煎6 g、炒灵脂9 g、炒干姜6 g、官桂4 g、炒小茴香1 g、益母草15 g、白茯苓10 g，4剂，水煎服，日1剂。四诊、五诊、六诊：中药守首诊方，经期服三诊方，月经分别于3月16日、4月21日、5月29日、7月1日来潮。

按 患者素多落落寡欢，心烦抑郁而易怒，属于枢机不利、痰瘀互结、阻滞冲任的实证，故而从实论治，应用大柴胡汤和桂枝茯苓丸合方加减治疗，疗效较满意。