林虹辰 崔向宁

早搏又称期前收缩，指异位起搏点提前发生冲动而引起的心脏过早搏动，是临床最常见的心律失常之一。人群中40%～75%的健康人行动态心电图检查可检出早搏[1]，其中绝大多数属于良性早搏，或称功能性早搏，即不伴有器质性心脏病的早搏，往往在精神紧张、过度劳累、饮用咖啡之后发生。随着社会迅速发展，竞争日益激烈，焦虑或抑郁等心理障碍普遍存在于心血管疾病患者中[2]，是诱发功能性早搏的重要原因。早搏发生时常有明显自主神经功能紊乱，又会加重患者焦虑、抑郁等心理障碍，二者互相影响，形成恶性循环。西医抗焦虑抑郁药物能有效缓解患者的临床症状，同时减少房性早搏的发生[3]，但存在副作用大、依从性差等问题。，中医中药治疗本病具有副作用小，改善症状的特色和优势。笔者在临床实践中体会到，治疗功能性早搏时应重视精神因素对该病的影响，认为其多由情志致病，气郁为其病机关键，气郁则疏之是本病的核心治则，现阐述如下。

1 从气郁探讨功能性早搏的发病机制

功能性早搏属于中医“心悸”范畴，是由气血阴阳亏虚、心失所养，或痰浊瘀血阻滞、心脉不畅引起的；以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为特征的一种病证。现代人生活节奏加快，精神压力较大，由此产生的焦虑、抑郁等负性情绪是导致功能性早搏发生和加重的重要因素。《灵枢·口问篇》云：“悲哀愁忧则心动”，明确指出“悲哀愁忧”等情志因素可以导致“心动”，但对其机制阐述不明，课题组认为主要包含以下两个病理环节。

1.1 气郁是功能性早搏的病机核心

气是人体生命活动的根本和动力。《素问·六微旨大论篇》曰：“升降出入，无器不有”，气的升降出入运动，对于促进机体的新陈代谢和维系正常的生命活动至关重要。当气机不能正常升降出入而结滞于内时，便形成“气郁”[4]。中医认为，气郁多由情志不遂或体质因素所致，如《灵枢·本神》言：“愁忧者，气闭塞而不行”，《诸病源候论·气病诸候·结气候》提出“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，可见悲哀愁忧等情志因素直接影响脏腑气机，使其结滞不通形成气郁。而与情志致郁最为相关的脏腑，莫过于肝、心，肝主疏泄，调畅情志，心为君主，总统神明。七情内伤，忧愁烦闷，志虑不伸，气先受病，随之肝失条达，肝司疏泄功能异常，情绪和气机皆无所控，患者表现为情绪不佳，闷闷不乐，烦躁不安，胸胁、少腹胀满，咽部异物感，善太息等肝气郁滞之症。肝为心之母，母病及子，肝气郁结进一步影响心之气机，导致心气郁结，正如《薛氏医案》所云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”此外，心为五脏六腑之大主，调控人体精神意识思维活动，七情致病往往伤及心神，如张景岳云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由则无不从心而发。”无论肝郁影响心之气机或是七情内伤心之神明，总致心气不畅，心神受扰，使心不能发挥“五脏六腑之大主”的作用而悸动不安，发为功能性早搏。由此可见心肝气郁是“悲哀愁忧”进而导致“心动”的关键病机。

在体质方面，功能性早搏患者多为中青年，身处快节奏的现代生活之中，受社会、工作、生活等各方面压力影响，精神高度紧张、身体疲倦不堪、性格焦躁易怒、情绪波动不稳，逐渐形成王琦院士所提出的气郁体质[5]。体质是身体素质和心理状态的结合体现，与疾病发生显著相关，气郁体质便决定了其发病的特殊倾向为郁证、脏躁等病。有学者研究表明，气郁体质与焦虑抑郁状态和自主神经系统存在一定相关性，可反映此类人群心理状态的偏颇失衡[6]。处在气郁状态时，焦虑、抑郁等负性情绪可激活下丘脑—垂体—肾上腺系统，导致交感神经系统功能亢奋，机体释放过多的儿茶酚胺，引起心肌细胞自律性异常，促使功能性早搏的发生[7]。气郁体质者的自主神经活性和交感神经平衡均较差，这不仅是焦虑抑郁情绪的体现，更是功能性早搏的诱因，为气郁导致功能性早搏提供了有力佐证。

1.2 气郁导致功能性早搏的病机演变及其影响

朱丹溪曾言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”气机调和，气化有度，脏腑安和，百病不生。气郁久而不解，气机失其常度，其后痰、血、火等随之而郁，诸疾蜂拥而起，便如《古今医统大全·郁证门》所论：“郁为七情不舒，遂成郁结。既郁之久，变病多端。”其病机多从气机不畅，郁而不伸的基础上演变，气不布津则痰凝，气不行血则血瘀，气不流通则郁而化火，渐耗气阴，致心脉不畅，心神不宁，加重功能性早搏。

1.2.1 气郁生痰 长期忧思恼怒，肝气不舒，气机不利，津液失于输布，水液运行障碍，停聚成痰；或肝失疏泄，乘克脾土，脾胃不能健运，水湿由内而生，凝聚成痰。唐容川云：“痰入心中阻其心气，可致心悸。”痰浊聚集，伏于体内，壅遏胸中，阻遏心之气机，引起功能性早搏。其症状特征为心悸时作时止，胸脘痞闷，咳吐痰涎，泛恶纳呆，舌淡红，苔腻，脉弦滑等。若痰从热化，则见心烦失眠，咳吐黄痰，口干口苦，舌红，苔黄腻等症。

1.2.2 气郁致瘀 气为血帅，血液运行依赖于气的推动，正如《沈氏遵生》所谓：“气运血乎，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。”又有《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若肝失冲和，气机不利，血壅不流，变生瘀血，将扰乱气机运行，使心之气血运行不畅，加重功能性早搏。其症状特征为心悸不安，胸闷不舒，时有心痛，痛有定处，面色晦暗，唇甲紫青，舌质黯或有瘀斑，脉弦涩等。

1.2.3 气郁化火 肝气郁结不散，日久内遏化火，如朱丹溪言：“气有余便是火”，火起于郁，内盛于里，肝气亦不疏达。又如叶天士《临证指南医案·郁》曰：“郁则所滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”郁火上扰，火热内盛，扰动心神，心神不宁，发为功能性早搏。其症状特征为惊悸不安，心烦失眠，胸胁胀闷，急躁易怒，口干口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，脉弦等。

1.2.4 气郁致虚 气郁生痰聚瘀，化火不解，日久伤阴耗气，致肝血不足，甚至肝阴亏虚，母不生子，心血失助，心脉空虚，不得濡养；或耗伤心之气阴，心气不足，心阴亏虚，心神无依，则心悸不止，均能促进功能性早搏的发生发展。心血虚者见心悸不安，头晕乏力，失眠健忘，面色无华，舌淡红，脉细弱等症；心气虚者见心中动悸，动辄加剧，胸闷气短，倦怠乏力，少气懒言，自汗，舌淡，苔白，脉细等症；心阴虚者则见心悸易惊，五心烦热，盗汗，虚烦不眠，口干舌燥，舌红少津，苔少，脉细数等症。

综上所述，气郁是功能性早搏的病机核心，可致痰、血、火稽留不去，进而产生痰浊、瘀血、郁火等，阻碍心之气机，致使心气失畅，诱发功能性早搏。这些新生之邪又成为致病的中间环节，进一步壅塞气机，加重气郁，暗耗气阴，使心之气阴亏虚，心神失于濡养，难以藏神而悸动不安，促进了功能性早搏的发生和发展。本病以虚实夹杂证多见，治疗时应根据虚实的主次、缓急不同，予以对应治法，勿忘虚实兼顾、标本兼治。

2 从气郁论治功能性早搏的临床应用

2.1 疏肝解郁、调畅气机为本

人身气机，贵在畅达调和，木郁达之，诸郁自解，治疗功能性早搏应将疏肝解郁贯穿病程始终。正如《医碥》所谓：“治郁先治气，调气先治肝”，临床中课题组常选用四逆散为基本方，其中柴胡入肝胆经，条达肝气，疏通郁结，配以白芍补养肝血，柔肝缓急，防柴胡升散而耗血伤阴，二者既助肝用又补肝体，实为治肝之良配。辅以枳实理气解郁，与柴胡相配，一升一降，共奏升降气机、解郁散滞之功；与白芍相伍，可理气和血，使气血调和。炙甘草与白芍合用能养血益阴、和中益气；炙甘草补中益气，扶土抑木，符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的学术思想。在四逆散基础上，可加用香附、郁金、陈皮、青皮、玫瑰花、合欢皮等疏肝解郁药，其中郁金、合欢皮归属心经，还有行心气，安心神之功。

肝为气机之枢，若肝失疏泄，枢机运转不利，则易引起其他脏腑气机的失衡。如《医学求是》因肝气郁结，气血失和，五脏皆受其害，而称“肝为五脏之贼”。肝气逆乱能侮脾乘胃，冲心犯肺，反之可采用调理肺、脾的方法来疏肝行气，以清上宣散气郁和调节中焦气机为方向，使气行则郁散。若伴肺气郁滞，宣降失常者，症见胸闷气短，咳嗽喘促，呼吸不利，治以宣肺疏肝，选用紫苏梗、桔梗、紫苑、桑白皮、杏仁、枇杷叶等宣肺理气药。若伴脾胃气滞，失于和降者，症见胃脘不适、嗳气呃逆、恶心呕吐，治以理脾调肝，选用白豆蔻、陈皮、木香等理气和中的药物。

2.2 兼用化痰祛瘀，清热泻火

气郁可致气血运行、脏腑功能失常，助生痰浊、瘀血、郁火等，它们又会成为功能性早搏的致病因素，应辅以相应治疗，加以干涉。

若治疗肝气郁结，痰浊闭阻，或肝气犯胃，痰饮内生所致的功能性早搏，首推温胆汤理气化痰，方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃降逆，辅以竹茹清热化痰，调和胆胃。陈皮理气健脾，助半夏燥湿化痰之功；枳实行气导滞，正所谓治痰先治气，气行痰满消。佐以茯苓健脾化痰，全方理气化痰，健脾和胃，脾胃和降则气机通畅。若痰与火结，痰热上扰，可选用黄连温胆汤，热清则气降，痰去而气顺。

若治疗肝郁日久，气滞血瘀所致的功能性早搏，选用血府逐瘀汤活血化瘀，方中桃仁、红花活血化瘀为君，助以赤芍、川芎，加生地、当归去瘀生新不耗血，牛膝引血下行逐瘀，桔梗载药上行，外加柴胡疏肝解郁，加强行气之功，气行则血瘀得解。因方中活血破血之药居多，长期使用难免破血伤正，应中病即止，改用丹参、降香等活血行气药。

若治疗肝气不畅，气郁化火所致的功能性早搏，每用丹栀逍遥散清热泻火，疏肝达郁，其中牡丹皮、栀子入血分，可从内清泄肝经郁热。亦可加柴胡、黄芩，经腑同治，和解枢机，使气郁得达，火郁得发。气滞化火，胸胁胀痛者加用川楝子、延胡索疏肝泄热，活血止痛；肝火旺盛，头痛眩晕者，加用夏枯草入肝经，清肝泻火。心火旺盛、失眠多梦者，加用黄连入心经，清泻心火，清心以泻肝，即所谓实则泻其子。

2.3 辅以益气养阴，调补正气

无论是肝气郁滞，日久化火伤阴，或是肝阴亏虚，不能濡养心脉，均应顾护正气，根据心之气阴亏虚的情况，予以适当补益来改善功能性早搏的症状。若心气不足，动则尤甚等心气虚证为主，应补益心气，选用生脉散，可加黄芪、白术益气补中；若心烦失眠、口燥咽干等心阴虚证为主，宜滋养心阴，选用炙甘草汤，可加太子参、北沙参补益心阴；若心悸头晕、失眠健忘等心血虚证为主，宜补养心血，选用天王补心丹加减，可加龙眼肉、阿胶、首乌藤养心安神。调补正气，可使心气得壮，心阴得滋，心血得充，心有所养，则心神安宁。此外，如陈士铎云：“心惊非心病也，乃肝血虚不能养心也”，补心勿忘补肝，肝旺则心亦旺，酌加酸枣仁、柏子仁养心补肝，肝心同治，阴血并补。

2.4 勿忘重镇安神，宁心定悸

功能性早搏无论证属虚实，总以心神不宁为特征，均应加用安神定悸之法，使心神得安，心悸得宁。临床中常用龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母、琥珀粉等重镇安神之品。在中医辨证论治的基础上，还需充分结合现代药理学研究，加用苦参、甘松、黄连等抗心律失常药物，减少异位心律，提高临床疗效。临床研究显示，黄连中提取的生物碱——小檗碱，可以阻断β受体以减慢心率，并能通过延长心肌动作电位的时程及有效不应期，阻断钾离子流而达到抗心律失常作用[8]。大量实验研究和临床应用也证实，小檗碱对多种心律失常均有显著的抑制效果[9]。苦参碱类具有一种非特异性的“奎尼丁样”作用，可通过影响心肌细胞膜钾、钠离子传递系统，延长其不应期，降低心肌应激性，从而抑制异位节律点[10]。甘松的抗心律失常作用，则主要通过提取物——甘松新酮，影响cAMP-PKA细胞信号传导通路，抑制心肌细胞钙超载来实现[11]。

3 验案举隅

患者，女，35岁，2019年7月29日初诊。患者2月前因工作压力过大出现心悸，遂就诊于本院，查动态心电图示：(1)窦性心律；(2)频发室性早搏(5312次)。汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)：20分，提示轻度焦虑；汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)：15分，提示轻度抑郁。查血生化、心肌酶、甲功及心脏彩超无明显异常。既往无冠心病、高血压、糖尿病等病史。刻诊：间断心悸，伴胸闷、气短，每次发作与情绪波动有关，平素心烦易怒，胸胁胀痛，善太息，口干口苦，纳呆，眠差，小便色黄，大便偏干，两日一行。舌红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：心悸，气郁化火证；西医诊断：室性早搏。治以疏肝解郁，清热泻火，安神定悸。方用丹栀四逆散加减；处方：牡丹皮10 g、栀子6 g、柴胡10 g、芍药10 g、枳实15 g、炙甘草10 g、香附10 g、川楝子10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、酸枣仁30 g、柏子仁20 g、苦参10 g、太子参10 g，14剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。

8月12日二诊：患者心悸、胸闷、胸胁胀痛、口苦减轻，纳眠好转，仍有气短、乏力、善太息、口干，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦细。初诊方去牡丹皮、栀子，加郁金15 g、合欢皮30 g、麦冬10 g、五味子10 g，14剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。

8月28日三诊：患者诉无明显心悸，心情愉悦，诸症缓解，纳可，二便调。二诊方去川楝子，继服14剂巩固疗效。复查动态心电图示：窦性心律；室性早搏(879次)。HAMA量表：10分；HAMD量表：7分。药后2个月电话随访，患者诉心悸未再发作。

按 患者青年女性，平素工作压力大，长期情绪不佳，肝郁气滞，化火扰心，发为功能性早搏。肝气久闷不舒，则见胸闷气短、善太息；气滞不通，中焦斡旋不利，则见纳呆；肝郁气滞，日久化火，则见胸胁胀痛、口苦；肝火扰心，心神不宁，则见心烦易怒、失眠；肝火灼伤阴液，则见口干、小便黄、大便干。舌红，苔薄黄，脉弦，为肝郁化火之象。此时治宜疏肝解郁，清热泻火，安神定悸，方用丹栀四逆散加减，以牡丹皮、栀子清肝热，柴胡、香附疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝急。川楝子舒肝行气止痛，生龙骨、生牡蛎重镇安神定悸，酸枣仁、柏子仁补血养心安神，再加心悸要药苦参，取其现代药理学之抗心律失常作用。因肝火炽盛，气阴难免受损，泻肝热不忘补心阴，用太子参益气养阴。全方攻补兼施，标本兼治。二诊时热证已减，故减去香燥伤阴的牡丹皮、栀子，患者仍有气郁阴伤表现，加用郁金、合欢皮行气开郁，麦冬、五味子益气生津。三诊患者诸症缓解，早搏次数显著减少。HAMA、HAMD量表评分数值下降，可见其轻度焦虑、抑郁状态亦有好转。因川楝子具有毒副作用不宜长期服用，故从前方减去，另嘱咐患者规律起居，劳逸结合，调畅情志，适当锻炼，以助病情早日康复。