代爽 何庆勇 杨戈

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压，可对心、脑、肾造成损伤，最终导致这些器官的功能衰竭[1-3]。《中国心血管病报告2018》[4]显示我国目前高血压患者约为2.45亿，但控制率仅为16.8%。研究发现高血压患者血压持续达标可以降低新发心脑血管疾病发病风险，中西联合降压较单纯西药降压效果更为显著[5，6]。高血压属于中医“头痛”“眩晕”的范畴，证候要素以阳亢、血瘀、痰浊、内火、阴虚、阳虚为主，临床以阴虚阳亢、痰湿内盛和阴阳两虚最为常见[7]。传统辨证分型在内火等方面少有涉及，且临床应用之时有所局限。笔者在中国中医科学院广安门医院学习过程中，见证了药少而精的古方治疗高血压取得的较好疗效，现将最为常见的十种治疗方法总结如下，以期有益于临床。

1 清胃泻火法——大黄黄连泻心汤

此类高血压患者临床多表现为：头痛，心烦，口渴，面部潮红，牙龈肿痛，食后胃部堵塞感，按之不痛，还可见反酸烧心，舌红苔黄，关脉浮。此证多见于2、3级高血压患者或高血压危象患者。病机当为胃中邪火，上攻头面，辨为胃火炽盛证，治疗当清胃泻火，常用大黄黄连泻心汤加减。处方：生大黄6～10 g、黄连3～5 g、黄芩3～5 g，沸水冲服。

大黄黄连泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本病虽言头痛，可病位在胃，胃部堵塞感，按之不痛，可知无形之气堵塞于心下胃脘部，舌红苔黄，关脉浮，可知中焦有邪火。胃中邪热上攻头面，致头痛，心烦，口渴，面部潮红，牙龈肿痛等症状。大黄、黄连、黄芩苦寒，苦则清泄火热、破泄结聚，寒则清热泻火，三药合用，其气自畅，其热自泄。本方记载的煎服法为：以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服，即用沸水浸泡药材，然后服用，这样既可以缓和大黄的泻下作用，专泄中上焦无形热邪[8-9]，也可迅速成药，适用于情况危急的患者。临床中因取大黄清胃火之效，所以无需后下，与黄连同下即可。加减法：若患者热甚，烦躁而不得眠，舌质红绛，可合用黄连阿胶汤；若患者胃中胀闷不舒较为明显，伴随呕吐或肠鸣亢进，舌红苔薄白，可合用半夏泻心汤。

2 化饮除湿法——小半夏加茯苓汤

此类高血压患者临床常常表现为：以头目昏眩为主，突发呕吐，心下痞满，心悸，舌淡苔白腻或白滑，脉弦等。此证多见于高血压久病患者。本病病机是饮停于中焦，脾胃升降失司，清阳不升，辨证为饮停心下证，治疗当化饮除湿，常用小半夏加茯苓汤。处方：清半夏9～15 g、生姜24～40 g、茯苓9～15 g，水煎服。

本方出自《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”本病病机是饮停于中焦，脾胃升降失司，清阳不升，不能濡养清窍，则头目昏眩，脾胃升降失司则呕吐，饮停中焦，则心下痞满。究其根本是饮留中焦，小半夏加茯苓汤以半夏辛平，消痰祛湿，降气消痞；茯苓甘平，补脾祛湿，导水饮下行；生姜辛温，温中和胃，降逆止呕。三药共用，奏化饮除湿之功，则脾升胃降，清阳濡养头面，头目昏眩自除。加减法：若患者水肿，小便不利，脐下动悸，吐涎沫而头眩，短气而咳，口渴，可合用五苓散；若患者胸中闷痛，短气，喘息咳唾，舌苔白腻，脉沉弦，可合用瓜蒌薤白白酒汤。

3 祛风清肝法——侯氏黑散

此类高血压患者临床常表现为：头痛，眩晕，面红目赤，四肢烦重，甚则昏倒，半身不遂，心中恶寒等。此证多见于高血压急症患者。本病病机为风邪直中脏腑，正气内虚，经脉痹阻，辨证为风入脏腑，肝阳上亢证，治疗当祛风清肝，常用侯氏黑散。处方： 菊花80～120 g、 白术20～30 g、 细辛2～6 g、茯苓6～9 g、牡蛎6～9 g、桔梗16～24 g、防风20～30 g、人参6～9 g、矾石1～6 g、黄芩10～15 g、当归6～9 g、干姜6～9 g、川芎6～9 g、桂枝6～9 g，水煎服。

本方出自《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”左季云[10]认为“风从外入，挟寒作势，证见四肢烦重，兼心中恶寒不足，有渐凌少阴之象，幸燥热未甚，神识尚清，若专以表里为治，非不能令风邪外出，唯虑重门洞开，驱之出者，安保不侵而复入，势将莫御……用候氏黑散方”，以侯氏黑散扶正祛邪。方中重用菊花，取其苦寒之性，清热平肝，解血分之热；黄芩、牡蛎平肝潜阳，疏利肝胆；矾石涤痰降逆；桔梗开宣肺气，化痰通络；白术、茯苓、干姜、人参、当归、川芎补益气血，扶正以驱邪；防风、细辛、桂枝散风寒邪气，温通阳气。诸药共奏祛风清肝、扶正祛邪之功效。加减法：若患者咽中有异物感，咳唾不出，吞咽不下，胸膈满闷，或咳或呕，舌苔白润，脉弦滑，可合用半夏厚朴汤；若患者咳嗽，涎唾多，虚烦不眠，咽干舌燥，自汗盗汗，心动悸，精神萎靡，全身乏力，脉虚数，可合用炙甘草汤。

4 平肝潜阳法——叶天士平肝方

此类高血压患者临床上较为常见，表现为：头昏胀痛，眩晕，心烦易怒，遇烦劳郁怒而加重，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。病机为情志异常，肝气郁结，气郁化火所致肝阳上亢；或是肾阴亏虚，水不涵木所致肝阳上亢；或是肝阴不足，肝之阴阳失衡所致肝阳上亢，上扰清窍，辨证为肝阳上亢证，治疗当平肝潜阳，常用叶天士平肝方。处方：蒺藜10～15 g、桑叶12～15 g、钩藤10～15 g、橘红5～8 g、草决明20～30 g、秦皮5～15 g、白芍20～30 g。

叶天士在《临证指南医案·中风》一治疗高血压的医案后载：“苦降辛泄，少佐微酸，折其上腾之威，使清空诸窍，勿使痰浊壮火蒙蔽。”何师继承叶天士《临证指南医案》“苦降辛泄，少佐微酸”法的基础上，结合多年的临床经验，运用叶天士平肝方治疗肝阳上亢型高血压取得较好的疗效[11]。加减法：若患者眩晕耳鸣、视物昏花、迎风流泪、腰膝酸软，可合用杞菊地黄丸；若患者痛如针刺，急躁易怒，唇暗，或有胸口不能任物，舌有瘀斑或瘀点，可合用血府逐瘀汤。

5 温阳散寒解痉法——麻黄细辛附子汤合止痉散

此类高血压患者临床表现为：头痛，头懵，偏怕冷，头身疼痛，舌淡，舌下络脉屈曲瘀紫，脉沉弦而涩滞。此证多见于老年高血压患者。本病病机为内有寒邪凝滞血脉，外有表寒影响腠理开阖，闭塞不通，清阳不能上养清窍，辨证为寒凝脉痉证，治疗当温阳散寒解痉，常用麻黄细辛附子汤合止痉散。处方：生麻黄6～10 g(先煎，去上沫)、细辛2～6 g、炮附子10～14 g(先煎半小时)、全蝎6～8 g、蜈蚣1～2条，水煎服。

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”喻嘉言在《尚论篇·少阴经前篇》写道：“脉沉为在里，证见少阴，不当复有外热，若发热者，乃是少阴之表邪，即当行表散之法者也。”脉沉当为少阴里寒之症，但反见发热之表寒症状，喻氏认为此病应以温里散寒与辛温解表同时应用方可奏效。麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛辛温，可温阳化气，散寒止痛，三药合用可散外在之寒邪，补内在之阳虚。止痉散中全蝎和蜈蚣两味药都可熄风止痉、通络止痛，二者合用，效果更强，可缓解因寒邪凝滞血脉而导致的脉络痉挛，以疏通血脉，使清窍得养。国医大师李士懋以麻黄细辛附子汤合止痉散为基本方，治疗寒凝脉痉导致的高血压取得很好的疗效[12]。加减法：若患者四肢厥逆，恶寒嗜卧，下利腹痛，脉沉弱，可合用四逆汤；若患者身体酸痛，日晡微发热，局部关节(多为肩关节)活动不利，怕风畏寒，舌淡苔白滑，可合用麻杏苡甘汤。

6 滋阴平肝潜阳法——镇肝熄风汤

此类高血压患者常表现为：头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦乱，或肢体渐觉不利，口眼歪斜，甚或眩晕跌扑，昏不知人，醒后可遗留后遗症，脉弦长有力。病机为肝肾阴亏，肝阳偏亢，阳亢化风，气血上逆清窍，辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢证，治疗当滋阴平肝潜阳，常用镇肝熄风汤。处方：怀牛膝30～40 g、生赭石30～40 g、生龙骨15～20 g、生牡蛎15～20 g、生龟板15～20 g、生杭芍15～20 g、玄参15～20 g、天冬15～20 g、川楝子6～8 g、生麦芽6～8 g、茵陈6～8 g、甘草4～6 g，水煎服。

《医学衷中参西录·卷七》：“治内中风证，其脉弦长有力(即西医所谓血压过高)，或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。”镇肝熄风汤重用怀牛膝，取其“走而能补，性善下行”之功，引血下行，抗上逆之肝阳，兼滋补肝肾；代赭石、龙骨、牡蛎皆属于金石介类药物，其质重性降，可潜降上逆之阳，平镇上逆之气；龟板、白芍、天冬、玄参滋养阴液，滋水涵木；茵陈清肝泄热；川楝子疏肝理气；生麦芽舒肝和胃；甘草调和诸药，顾护胃气。诸药合用，共奏镇肝熄风，滋阴潜阳之妙用。镇肝熄风汤记载牛膝用量为1两，而清代的1两为现代的37.3克[13]，临床应用时要大于30 g才能取得较好的疗效。加减法：若患者前额头痛，心烦喜呕，痞满，可合用清震汤；若患者腰膝酸软，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，五心烦热，舌红少苔，脉沉细数，可合用六味地黄丸。

7 清胃泻肝法——白虎汤加味

此类高血压患者临床表现常常为：始见剧烈头痛，面色赤红，口渴欲饮，烦躁不安，嗳气呕吐，兼有口臭，大汗出，小便短赤，大便干燥，脉洪大，舌质红，苔厚腻。本病病机为胃热亢盛，引动肝阳，上扰于头面，辨证为胃热炽盛，肝阳上亢证，治疗应为清泄胃热，平肝潜阳，常用白虎汤加味。处方：生石膏48～64 g、知母18～24 g、甘草6～8 g、粳米20～30 g、龙胆草9～15 g、石决明15～20 g、牡蛎6～9 g，水煎服。

《温病条辨·上焦篇》：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”此型患者表现出很明显的胃火亢盛的症状，治疗应以清胃泻火为主，再佐以泻肝潜阳的药物。石膏甘而大寒，能清阳明之热，又能生津止渴；知母苦寒而润，可助石膏清热、养阴、生津之功；粳米、甘草顾护中焦，防止寒性太过而损伤脾胃；石决明、牡蛎等介类药物可平肝潜阳，且其质重，可降上逆之肝阳；龙胆草苦寒，可清肝泻火。诸药合用，可肃清胃火，泻肝潜阳。加减法：若患者大便秘结，燥屎难下，腹痛拒按，可以合大小承气汤；若患者口渴欲饮，口唇干燥，舌干红，可合用增液汤。

8 熄风化痰法——半夏白术天麻汤

此类高血压患者临床常常表现为：眩晕，头痛，胸闷不适，或有呕吐、呃逆的症状，舌苔白腻，脉象弦滑。病机为脾气运化不利，痰湿内生，风痰上扰，辨证为风痰上扰证，治疗当熄风化痰，常用半夏白术天麻汤。处方：清半夏9～12 g、天麻6～8 g、茯苓6～8 g、橘红6～8 g、白术18～24 g、甘草3～4 g、生姜6～10 g、大枣10～15 g，水煎服。

《医学心悟·卷四》：“眩晕，湿痰壅遏者。”冉先德认为：“肝风内动，痰浊上扰，故眩晕头痛；痰阻气滞，故胸膈痞闷。痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头晕，风虚内作，非天麻不能除。”此类患者因风痰上扰清窍，故眩晕、头痛，痰湿阻滞中焦则胸闷喜呕。半夏白术天麻汤中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻入厥阴经，可平肝熄风。李东垣在《脾胃论》里提到：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。”可见半夏与天麻，一者治痰，一者治风，配合使用为治风痰头痛眩晕的重要药对。白术健脾燥湿；茯苓健脾渗湿；橘红理气化痰；甘草调和诸药，与生姜、大枣共调脾胃，诸药共奏熄风燥湿化痰之功用。加减法：若患者小便不利，四肢沉重或浮肿，腹痛下利，后背畏寒，苔白，脉沉，可合用真武汤；若患者心悸怔忪，盗汗虚热，体倦食少，失眠健忘，面色萎黄，舌淡，可合用归脾汤。

9 清肝泻火法——龙胆泻肝汤

此类高血压患者常常表现：头痛目赤，耳聋，耳肿，目眵增多，口苦胁痛，舌红苔黄，脉弦数。病机为肝经实火循经上炎，灼伤肝经，辨证为肝火上炎证，治疗以清火泻肝为主，常用龙胆泻肝汤。处方：龙胆草6～8 g、黄芩9～12 g、栀子9～12 g、泽泻12～15 g、通草9～12 g、车前子9～12 g、当归3～5 g、生地黄9～12 g、柴胡6～8 g、生甘草6～8 g，水煎服。

《医方集解·泻火之剂》：“肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血。”本方中龙胆草苦寒，泻肝经实火；黄芩、栀子泻火解毒，清热除湿；泽泻、通草、车前子清热利湿，引热从小便出；生地黄、当归滋阴养血，以柔肝；柴胡疏畅气机，以应肝脏“喜调达恶抑郁”之性；甘草调和诸药，诸药配伍，共奏清肝泻火之功。近代中医大家印会河先生凡见高血压伴有头晕、耳鸣如潮，面红目赤，就用龙胆泻肝汤加减，在此方的基础上重用清肝利胆之药，取得了较好的疗效[14]。加减法：若患者腹痛肠鸣，痛则即泻，泻后痛减，脉两关不调，可合用痛泻要方；若患者口苦，大便偏干，腹部膨隆，可合用大柴胡汤。

10 滋阴补阳法——金匮肾气丸加味

此类高血压患者临床常表现为：头晕，头痛，腰膝酸软，劳累后加重，下半身有冷感，少腹拘急，小便不利，或夜尿增多，阳痿早泄，舌淡胖，脉虚弱，尺部沉细。病机为肾阳虚衰，阳损及阴，清窍失养，辨证为肾阴阳两虚证，治疗应滋阴补阳，常用金匮肾气丸加味。处方：生地黄24～32 g、山药12～16 g、山茱萸12～16 g、泽泻9～12 g、牡丹皮9～12 g、茯苓9～12 g、桂枝3～4 g、附子3～4 g、巴戟天9～12 g、肉苁蓉9～12 g，水煎服。

金匮肾气丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”方中附子大辛大热，温补肾阳；桂枝辛温，温通阳气；地黄滋肾补精；山茱萸、山药补益肝脾；泽泻、茯苓利水渗湿；丹皮活血化瘀；巴戟天、肉苁蓉补肾阳，强筋骨。当代中医名家王阶主任医师临床上就主张治疗高血压常采用滋阴补阳法以调节体质[15]。加减法：若患者手足厥寒，舌淡苔白，可合用当归四逆汤；若患者遗精滑泄，腰痛耳鸣，神疲乏力，四肢痿软，舌淡苔薄白，脉细弱，可合用金锁固精丸。

11 思考与展望

高血压所致的“头痛”“眩晕”自《内经》时期即有记载，如“诸风掉眩，皆属于肝”“上虚则眩”等，对其病因做了较多的论述，认为其病位在肝，与血虚、精亏、邪中等有关。医圣仲景在《伤寒杂病论》中提到的诸多方子皆可治疗，如上文提到的大黄黄连泻心汤、小半夏加茯苓汤等，药少而力强。后世多位医家如朱丹溪、李东垣、张景岳、王清任等都从各个方面进行了完善论述。笔者在临证之时，广泛学习应用各家经验，结合实践情况，总结治疗高血压病的十法十方——清胃泻火法、化饮除湿法、祛风清肝法、平肝潜阳法、温阳散寒解痉法、滋阴平肝潜阳法、清胃泻肝法、熄风化痰法、清肝泻火法、滋阴补阳法。同时体会到选方不必拘泥于一方一法，可以两方或两法合用，以辨证施治为准则，才能更好的提高疗效。另外，治疗高血压病还应重视专病专方。临床上治疗高血压还可在成方的基础上加上一些降血压的角药，如刘渡舟刘老自拟三草汤[16]，即夏枯草、龙胆草、益母草治疗高血压。方中夏枯草清肝胆之郁热，散抑郁之结；龙胆草清泻肝经之火；益母草入厥阴肝经，活血祛瘀，临床上可灵活加减运用。其次，高血压与情志关系密切，叮嘱患者注重生活中的调摄，保持情志舒畅，生活规律，辅以适当运动亦十分重要。