刘亚琪 王逸骁 郑承红

汗证是津液外泄的异常表现，《素问·阴阳别论篇》认为“阳加于阴谓之汗”，而阴阳失衡是汗证的最根本原因[3]，如《三因极一病证方论》曰： “人之气血，尤阴阳水火，平则宁，偏则病。阴虚阳必凑故发热自汗，如水热自涌。阳虚阴必乘，故发厥自汗，如水溢自流。”目前临床上治疗汗证多以益卫固表、滋阴养血、清肝泻热、调和营卫为法[1-5]，对于经久不愈及反复发作的汗证往往疗效欠佳。笔者认为肝阳脾阴在诊治难治性汗证中起着重要的作用，调整肝阳脾阴，使之保持或恢复相对平衡，达到阴平阳秘的状态，是防治汗证的关键。

1 病案举隅

1.1 自汗

患者，女，27岁，因近2年白天汗出明显于2019年5月15日来诊，自诉近2年来白天汗出，活动后明显，自服玉屏风散后未见明显好转，口干喜温饮，情绪易激动，睡眠尚可，大小便正常，舌质暗红，舌边有齿痕，苔薄腻，脉弦。辨病为自汗，辨证为肝经郁热，脾困水湿不运。以疏肝阳，清肝热，化脾湿为法；拟柴胡温胆汤加减，处方：柴胡10 g、黄芩15 g、丹参10 g、川芎10 g、丹皮10 g、法夏10 g、陈皮15 g、山药15 g、生牡蛎20 g、茯苓30 g、珍珠母10 g、浮小麦30 g，7剂，水煎服，日1剂。一周后复诊：诸证略减，眼睛干痛，睡眠欠佳，舌质略红，苔薄，脉弦。守上方加夏枯草10 g、酸枣仁20 g、7剂，水煎服，日1剂。继服一周后，患者诉汗出明显好转，眼睛干痛缓解，未有特殊不适。

按 柴胡温胆汤是由《伤寒论》小柴胡汤和《三因极一病证方论》温胆汤合方而成，方由柴胡、陈皮、半夏、茯苓、生甘草、竹茹、枳实组成[6]。患者白天汗出，活动后明显，为自汗的表现，情绪易激动，舌质暗红，边有齿痕，脉弦，辨其病位在肝脾，肝阳不舒，郁而化热，上扰清窍则口干，郁火影响情志则情绪易激动，脾土之阴受损，转输之官失职，则水液内停，日久化为痰湿，痰湿内蕴，加之脾阴亏虚，虚火蒸腾，合肝之郁火，两相导致患者口干喜温饮而不喜冷饮，故以柴胡温胆汤加减疏肝泄热，健脾化湿，方以柴胡、川芎入肝经，调肝阳，散郁火，山药入手足太阴，补其不足， 清其虚热，辅以珍珠母、生牡蛎潜阳补阴，浮小麦固表止汗，丹参、丹皮活血凉血，防郁而致瘀。全方合用，以调肝阳清郁火为中心，兼以养脾阴，复脾气，运痰湿。复诊后，患者诸症好转，汗出较前减少，舌质偏红，睡眠欠佳，以夏枯草清肝火，散郁结，酸枣仁养阴安神，敛汗助眠。服药后患者症状好转，未诉不适。

1.2 盗汗

患者，女，65岁，因夜间盗汗多年于2019年10月13日来诊，自诉近半年来夜间盗汗明显，以凌晨为甚，于外院就诊口服六味地黄丸后症状时好时坏，口干喜温饮，畏寒畏冷，四肢冷，咳嗽痰多，大小便尚可。舌质淡，边有齿痕，苔滑，脉滑。辨病为盗汗，辨证为气虚痰湿，阳气不布。以疏肝健脾，理气化湿为法；拟玉屏风散合二陈汤加减，处方：炙黄芪30 g、防风10 g、白术10 g、炙麻黄10 g、桂枝10 g、茯苓50 g、法夏10 g、陈皮10 g、泽泻10 g、枇杷叶20 g、辛夷花10 g、煅牡蛎20 g、山药10 g、桑白皮10 g、黄芩20 g、川芎20 g、柴胡10 g，7剂，水煎服，日1剂。一周后复诊：患者诉盗汗稍缓，仍咳嗽有痰，畏寒肢冷好转，舌质淡红，苔薄根腻，脉滑。守上方去黄芪加浮小麦30 g、桑叶30 g，7剂，水煎服，日1剂。一周后三诊：汗出减，咳嗽、咳痰好转，守上方继续巩固治疗两周，患者未再出现夜间盗汗情况。

按 玉屏风散是中医“扶正固本”的传统名方，出自宋代张松《究原方》，方由黄芪、防风、白术组成，具有益气固表止汗的功效，全方以补为固，补中寓散，托里固表而不留邪[7]，正如《古今名医方论》所云：“以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。” 而玉屏风散除益气固表止汗功能之外，另一个重要功能就是健脾祛湿、疏肝理脾[8]。历代医家多用玉屏风散治疗自汗，笔者通过辨证施治，灵活运用，将玉屏风散健脾气、理脾阴、疏肝阳的功能运用于汗证治疗，不拘泥于自汗之症，患者夜间盗汗，以凌晨为甚，凌晨为阴阳之气交接时，故在玉屏风散的基础上加麻黄、桂枝顾护卫气，调和营卫，患者畏寒畏冷，咳嗽痰多，苔滑腻明显，为脾阴较胜，肝阳不旺，体内寒湿较重，以二陈汤入方，健脾燥湿化寒湿，并以柴胡疏肝阳以发散，使肝脏气机得行，肝阳得运，阳气通达，脾之阴阳协调，则汗自止。复诊患者盗汗稍好转，仍咳嗽有痰，滑苔较之前减轻，体内寒湿略减，加浮小麦益气固表止汗，佐以桑叶清肺润燥兼理肝，使全方寒湿得去而又不燥湿伤阴，肝脾肺同调，汗出得止。

1.3 局部汗出

患者，男，23岁，因双手掌汗出半年，于2019年4月12日来诊，自诉近半年来双手掌经常汗出，反复于各大医院就诊后未见好转，现症见双手掌时时汗出，局部欠温，手部肌肤遇冷变色，伴口干，口唇红，头昏胀，心情抑郁，反复诉以上症状在情绪不畅时加重，大小便尚可，睡眠欠佳。舌质红，苔白厚，脉弦细滑。辨病为汗证，辨证为痰热内蕴，阳气不达四肢。以疏肝健脾，通阳化痰为法；拟柴胡陷胸汤加温经汤加减，处方：柴胡10 g、法夏10 g、陈皮10 g、黄芩20 g、黄连10 g、川芎10 g、山药20 g、红花10 g、郁金10 g、桂枝10 g、生牡蛎10 g、丹参20 g、土鳖虫10 g，7剂，水煎服，日1剂。

一周后复诊：双手掌仍欠温，肤色紫暗，手掌心红明显，汗出减少，舌质暗红，苔薄白，脉弦细滑。守上方改川芎20 g、加薄荷6 g、黄芩10 g，7剂，水煎服，日1剂。

一周后三诊：患者诉双手掌欠温、肤色紫暗好转，未再出现手掌汗出，睡眠欠佳。守上方加酸枣仁20 g、远志10 g，坚持服药两周。

两周后患者复诊诉症状明显好转，未诉特殊不适。

按 柴胡陷胸汤出自《通俗伤寒论》由柴胡、桔梗、黄连、黄芩、半夏、瓜蒌、生姜、枳实组成，作为小柴胡汤与小陷胸汤合方的化裁，此方兼备二方之长，具有和解兼开降之效，能泄能开，能降能通，有清热祛湿、化痰消痞、宽胸开膈、和解少阳之功，兼能疏肝解郁、透解外邪，而又无苦寒伤正之弊[9-10]。患者双手掌汗出，其症状与情绪不畅有关，手部肌肤欠温，遇冷变色，脉弦为肝阳郁滞，少阳气机不利，不能外达四肢所致，而脾虚不运，脾阴受损，传输失职，导致水湿内停，聚于手掌则为局部汗出，肤色紫暗。水湿内停日久，进一步阻滞气机，影响肝阳脾阴，导致诸症加重。患者口干、头昏胀、舌红为肝阳郁滞日久化火，肝火上炎所致。以柴胡陷胸汤疏肝阳，清郁热，健脾化湿，并加以少量温经汤温通经脉，活血通络，使全方调肝阳、疏肝气、理脾阴而兼有活血通络、布散阳气、散水湿痰饮之功。复诊时患者汗出好转，以双手掌欠温为主，此时患者仍痰热瘀阻，阳气不达，故舌质暗红，手掌心虽红却欠温，以薄荷、黄芩疏肝阳，清热燥湿，并加大川芎用量以行其肝脾之气，防止寒凉药物郁遏加重病情。复诊后，患者症状明显好转，仅诉夜间睡眠欠佳，守原方加酸枣仁、远志养脾阴，生心血以安神，全方合用调阳养阴以止汗，坚持服药后，患者未诉症状反复。

2 思考与展望

中医对于汗证的认识较早，在《黄帝内经》中即有多汗、寝汗、灌汗、绝汗等汗出异常之症[11]，之后《伤寒论》《三因极一病证方论》《景岳全书》等亦对汗证作了补充及整理，纵观汗证的病因病机不外阴阳失衡气血失调所致。

肝为阳脏，“凡病之起，无不因于木气之郁”，而气属阳，阳化气，肝之阳气郁滞，疏泄失度，水运异常致汗出失常。脾为阴土，气血生化之源，而气血津液乃汗液化生的物质基础，“脾阴不足，水谷乃不化也”，脾阴偏胜偏衰，均会引起传输之官的失职，水液内停，发为病理性汗出[12]。肝阳脾阴的失衡，常相互影响，发为汗证。肝阳内郁，则横逆犯脾，脾作为中焦传输之官，其升清与肝之升发相呼应，现肝阳郁遏，脾土受损，津液内停，聚而成痰成饮，无法正常外达，在白天阳气升发之时迫津外泄，夜间阴气充胜之时无以固涩，同时，水湿痰饮长期留于局部则引起局部汗出，且肝阳内郁、水湿痰饮停留日久均可化火伤阴，进一步导致脾阴的受损，临床表现除了汗出异常，亦可兼见精神抑郁、急躁易怒、纳差腹胀、嗳气反酸、大便失常等症状。若肝阳脾阴受损日久，阴血津液停而致瘀，不仅使汗出异常经久难愈，且可兼见心烦不宁、舌质暗红、睡眠失调、少腹刺痛、纳呆痞满等症状[13]。中焦土虚，脾阴受损，亦可导致肝阳不运，气化失司，汗出异常。脾为阴土，肝为阳木，土壅则木郁，而“肝胆之为用，实能与脾胃相助为理”，脾阴亏则不能消，水谷不化，肝阳无以为用，且水液精微物质壅遏中焦，脾胃气化失常，进而影响肝阳的疏泄功能，肝阳无以疏泄，水液内停，各脏腑气化失司，津液外泄异常，形成自汗、盗汗及局部汗出，并兼有一系列脾虚肝郁之症，如肝脉弦长，脾脉短，饮多不止渴，胃脘嘈杂，情志异常，腹胀夜剧昼静等特点[14]。因此肝阳脾阴之间不仅从阴阳失衡影响汗液的生成及代谢，亦从气血的失调影响汗证的发生发展。

笔者认为治疗汗证，尤其是经久不愈或反复发作的难治型汗证，不能仅以单纯的阴虚、阳虚、邪热而论，应从汗证阴阳失衡的根本入手，以便更准确地找到症结，汗证的根本原因是阴阳失衡，津液疏泄的失常，而肝脏体阴用阳，脾脏得阳始运，二者在阴阳属性及津液的运化上相辅相成，调肝阳，理脾阴，以平为期，则“血流通，正气不结”，汗出正常。从上诉三个病例发现患者均长期汗出，反复治疗后未见明显好转，多兼有情绪不畅、睡眠欠佳及水湿痰饮内停等症状。在临床用药上，可善用柴胡类方调肝阳，多用柴胡、生牡蛎、黄芩、桂枝、郁金入药，既兼顾肝体需阴柔濡养，又保证肝阳疏达升发的特性，在理脾阴方面，可用二陈汤类方入药，并以酸甘柔剂之法，多用酸枣仁、白芍之类，既调脾阴又固护肝体，且能协同敛汗止汗。山药为调脾阴的常用药物，古人认为山药可导全方入脾经而调脾阴，正如黄宫绣《本草求真》云：“山药补脾益气除热，能补脾肺之阴”，清代张锡纯在《医学衷中参西录》亦称山药“能滋阴又能利湿”，从理脾阴、调内湿方面协同治疗汗证。同时，在汗证调肝阳、理脾阴的过程中，也要注重行气活血药物的使用，善用丹参及川芎，使水液行而不瘀，对于经久不愈，将郁而化瘀的汗证，不仅可调肝之阳气，理脾之阴血，更能先安未受邪之地，达到既病防变的目的。