武璇 李尚点 刘丹 徐春军

1 黄疸理论之源流

中医对黄疸的认识源远流长，目前考证以马王堆汉墓医学帛书《十一脉灸经》为“黄疸”之名最早记载[1]，其初本作“瘅”，意即湿热引起的黄病[2]。首次较为详细的论述黄疸病的仍当属《黄帝内经》，“溺黄赤安卧者，黄疸”。在《灵枢·论疾诊尺篇》中进一步论述了黄疸目黄、身黄、小便黄的三大主症：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，并首次提出了时疫发黄，即“溽暑湿热相薄”[3]。此先秦两汉时期，随着医家对黄疸病的病因病机有了初步的认识，至仲景时期初步建立了黄疸的诊疗体系，在其《伤寒杂病论》和《金匮要略》中以“从湿得之”和“瘀热在里”为病理基础，兼以“被火”“寒湿”“血证”等变化，分为“谷疸”“酒疸”“女劳疸”“黑疸”；并提出“利其小便”的“黄家”治疗大法，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方剂一直沿用至今[4-5]，亦是阴阳黄辨证体系理论的基础。

到魏晋隋唐、宋初时期随着临证诊治经验增多，王叔和《脉经》、孙思邈《千金要方》、陈延之《小品方》等众多医家著作在仲景理论基础上不断发展，化裁仲景医方，在“五疸”基础上进一步扩展黄疸病症，丰富了黄疸中医药及针灸等内外疗法。如《诸病源候论》列“黄疸二十八候”，《太平圣惠方》提出“三十六种黄”，虽不免繁杂、互有交叉，但承上启下，为后世留下众多临证经验。

至宋·韩祗和删繁就简，于仲景“于寒湿中求之”论述的基础上设“阴黄证篇”，首辨阴阳。其在《伤寒微旨论·阴黄证篇》曰“病人(伤寒病)三四日后，服下药太过，虚其脾胃，亡津液，引水浆，脾土为阴湿加之，又与暑相会，至第六七日变为黄病，此乃阴黄也”。以利湿退黄兼以温阳散寒，甚者回阳救逆之大法，以茵陈为君药，立茵陈茯苓汤、茵陈附子汤等六方治疗阴黄[6]。窦材在其《扁鹊心书》中云“黄疸……此证第一要审阴阳”肯定了辨阴阳之重要性。罗天益《卫生宝鉴》云“寒湿相合，阴证发黄”进一步明确了湿从寒化之阴黄，湿从热化之阳黄。宋金元时期医学争鸣，阴黄理论的提出并日渐深入完善，成为黄疸诊疗体系里程碑式的发展[7]。

明清时期集前人经验之大成，运用卫气营血辨证进一步完善黄疸的诊疗体系[8]。《景岳全书》言：“黄之大要有四曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。”[9]陈义正在《幼幼集成》中对于“阴黄学说”进行了更详细的论述“夫黄疸之证，古人多分为湿热，及有五疸之分，皆未足以尽之，予谓黄之大要，亦惟有二曰阳黄，曰阴黄。而寒热虚实，总括二者之中余义矣”[10]。阴、阳黄辨证体系逐渐成为黄疸论治的主流。

清末近代以来西学东渐，更是涌现出众多医家对于黄疸病不断实践探索，形成自己独特的理论思想，如唐荣川的《血证论》、张锡纯“脾土伤湿累及胆与小肠”的黄疸病机，以及关幼波的“治黄三法”等[11]。在这个特殊时期，对于中医人所提出的黄疸“血分论”以及“病在肝胆”的论断，极大的丰富了黄疸理论的内涵。

2 阴黄、阳黄临床难辨之缘由

2.1 现今阴黄、阳黄理论辨治内涵

现今阴黄、阳黄辨治要点可以窦材所述为基础：“阳黄必身色光明，脉来洪滑，善食发渴，此皆实证，清湿热利小便可愈，若身热脉浮亦可发表；阴黄则身色晦暗，神思困倦，食少便溏，脉来无力，重用温补则小便长而黄自退。”[12]即阳黄者，黄色鲜明，发病急，病程短，可伴身热、口干苦，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑；阴黄者黄色晦暗，病程长，病势缓，可伴纳少、神疲、便溏，舌淡，脉沉迟或细缓。从中不难看出，黄疸病机以湿热、寒湿之分，症状以发黄之鲜晦为首以辨别阴黄、阳黄。后世多以此为黄疸辨治依据，但事实上并非完全适用。

2.2 临床反映出黄疸辨证存在的问题

发黄色泽是临床辨证最常用的鉴别要点，但不少医家对此提出质疑。俞长荣在临证诊疗中指出：黄疸型肝炎患者，面及身黄大都鲜明如橘子，晦黯者少见；若见晦黯者，多是胆道慢性实质性病，甚或已发展到肝硬化或肝癌阶段[13]。陈时雄[14]亦提出黄疸黄色鲜明者多处于病情较轻、病程较短的初期阶段；而黄色晦暗者多见于病情较重，病情较长，是肝之本色外露的慢性重症患者。朱良春[15]临床有症见目肤色黄鲜明，并见脘腹胀满，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉细迟的太阴症状，并非为“阳黄”。胡绵泉[16]亦提出小便清长、大便溏薄均不是阴黄证所特有的，且阴黄证虽多不发热，并非均不发热。从中不难发现，发黄之鲜晦并非辨别阴黄、阳黄的标准。

以黄疸色泽辨证阴黄、阳黄只是辨证体系最为凸显的问题之一。最为根本的问题在于现今阳黄、阴黄的内涵并不能涵盖黄疸病之全貌，“色黄鲜明”兼“太阴证”者既不属于“阳黄”，亦不属于“阴黄”；临床上亦可以见到“色黄晦暗”而兼“内热”者。故此，胡绵泉[16]提出黄疸辨证舍症状而多从脉舌之论；程志文[17]提出阴黄、阳黄的确定对直接指导临床已意义有限，故论黄疸不必分阴阳的说法。

关于黄疸色泽的特点，仲景便有相关论述“身黄如橘子色”，《肘后方》明确提出“黄疸者，一身面目悉黄如橘柚”，《外台秘要》言“黄疸，身眼皆如金色”，《千金翼方》有提出“黄发已久，变作桃皮色”的色泽变换。色泽可以反应疾病的属性，但临床疾病属性是复杂多变的，而现今医者却过于推崇以此鉴别阴、阳黄。对于黄疸色泽的鲜明晦暗，喻嘉言[18]认为其“不过气血之分”，《仁斋直指方论·五疸论》[19]也提出：“湿气胜则如熏黄而晦，热气胜则如橘黄而明，盖脾主肌肉，土色尚黄，湿热内蒸，或重或轻，不容掩于外矣。”王孟英亦言其“熏黄与橘子黄，同是湿热，彼以热胜者黄而明，此以湿胜者黄而晦”[20]。故黄色鲜明是湿热毒邪弛张炽盛，但黄色晦暗并非特指阴黄，亦可见于阳黄湿重于热或湿热瘀阻的阳黄证，郁而不出，脾色衰败者。

2.3 难辨原因——阴黄、阳黄内涵界定不清

阴黄、阳黄之分，经过漫长时间的完善与验证而能成为黄疸辨证纲领，足以见其确是适应于临证诊疗。如今随着时代的变迁及人类生活习性的改变，黄疸的病因病机，预后转归等都发生了深刻的变化，既往经验观点，需要被重新审视，并在临床实践中检验。笔者认为阴黄、阳黄难辨，在于“阳黄”“阴黄”的内涵界定不清，传统辨证存在一定的片面性，应认识到阴阳属性归类的辨证方式，在一定程度上化繁为简，便利了临床诊疗，但在此论治体系下“阴阳”保持的是对立状态，忽视了其相互依存，消长平衡的内在关系，体现在临床上则是疾病演变规律及其完整性在某种程度上被肢解了[21]。对于阴阳黄辨证体系，不应该照搬照学或完全舍去，应以动态的视角进行理解，在既存的理论基础上加以扩展、完善。临床辨证应正确认识色泽的意义，中医整体审查、脉症同参是中医人辨证论治至始至终的标准。

3 重新审视阴黄、阳黄之内涵

3.1 阳黄者湿热毒瘀阻于血脉

阳黄者，无不以“湿”为源，“黄家所得，从湿得聚，聚而生湿，湿邪进一步困阻脾胃，运转无力。然湿从何源？《素问·阴阳应象大论篇》[3]言“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土，在藏为脾。”脾与湿相候。水液在体内运化，以脾胃中焦为枢，肺、肾协调，中焦运化失常，水液积聚，聚而生湿，湿邪进一步困阻脾胃，运转无力。再者《宣明方论》述“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿”[3]。湿与热邪多相参杂，湿性粘滞，阻于一方，郁而化热，湿热交结，如油入面，邪恋难除。湿热内生，中焦必然受累，迁延他脏，或偏于中上二焦、或偏于中下二焦、甚则弥漫三焦。

然临床湿热毒邪之病多见，未必并发黄疸。诚如仲景所言“瘀热在里，身必发黄”“脾色必黄，瘀热以行”[4-5]。唐容川释析“一‘瘀’字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀……脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁，乃发为黄”[22]。即阳黄以湿热起病，湿热稽留气分，黄疸未现；湿热相搏，瘀阻血脉，发为黄疸[23]。王灵台教授创“稽黄”代脏腑失调、气滞血瘀、经络不畅之黄疸[24]；张国梁教授[25]亦是强调“无瘀不黄疸”。血瘀必是贯穿黄疸疾病进程的关键病理因素，肝体阴而用阳，主藏血、主疏泄，气血条达，血行有度；反之肝失疏泄，气滞血瘀，肝络受损，络破入血而发黄。可见湿热愈重，毒邪愈深，湿热瘀毒，弛张弥漫，脉络瘀阻，黄疸益甚。

3.2 阴黄者狭义、广义之别

古今论及“阴黄”者，其内涵并非完全一致，《肘后方》“汗染衣涕唾黄”之阴黄以及《太平圣惠方》《圣济总录》“三十六黄”中的阴黄，同名而异意。但以后世“阴黄”内涵为基准追溯，多以韩祗和提出的《阴黄证篇》为源头，后由窦材、罗天益等人进一步完善成为今日黄疸阴阳辨证理论体系。诚如日本·丹波元坚在《杂病广要》中所述“阴黄之称，本出《巢源》，而其证自异。如寒湿发黄，名以阴黄者，盖于韩祗和”[26]。韩祗和“阴黄证”的内涵大致为寒湿过剩侵犯脾土或脾虚反被寒湿侵犯，后人继续补充其内涵：或素体阳虚，肾阳亏损，真阳之气无力上蒸温脾化湿而致，以及阳黄者过用苦寒之品损伤脾胃等。除此以外，对于“阴黄”，金家怀[27]还提出了寒凝血瘀说，脾肾阳虚、寒湿凝滞以致血脉瘀阻、痰湿阻络，胆汁不循常道；潘学柱[28]提出了肝阳虚寒说，因肝阳虚以致胆汁疏泄无力，蕴积外溢；亦或肝阳虚不能振奋脾阳，脾运失职，这些个人观点对理论起到补充的作用。但是更多医家是围绕于“寒湿阳虚说”来解析“阴黄”，以此涵盖阴黄证，应该认识到这仅仅是狭义阴黄，这些说法都并不全面，单一方面的阐述势必会存在以偏概全的现象。

笔者认为阴黄的含义当是广义的，阴阳的分类是相对的，并且在一定的条件下可相互转化。阴黄的本质在于本虚标实，正虚为主要病机，可分阴虚、阳虚、阴阳两虚、气虚、血虚、气血两虚、气阴两虚，兼见气滞、湿阻、寒凝、痰瘀等而无热象者。临床可多见于肝硬化晚期、慢性肝衰竭等病程日久，气血耗损，阴阳衰败者。诚如张景岳《景岳全书》[9]所言：“凡病黄疸，而绝无阳证、阳脉者，便是阴黄。”

4 半阴半阳体现黄疸病演变进程

在重新审视“阳黄”“阴黄”内涵之后，意识到被忽略的阴阳转换，疾病动态发展。张振宇等[29]提出阳黄、阴黄之间以递渐关系描述更为恰当。王灵台教授在“阳黄”“阴黄”的基础上，补充“介黄”证，其舌脉介于阳黄和阴黄之间，病因病机为寒湿不化，寒热并存[24]。张涛等[30]提出“阴阳黄证”是阳黄向阴黄渐变的中间阶段，脾阳虚兼湿浊或湿热为其病机，建立慢性重型肝炎“阳黄—阴阳黄—阴黄”的辨证论治模式。笔者认为应加以“半阴半阳证(寒热错杂)”介于“阳黄”及“阴黄”间，在“半阴半阳证”中辨析寒与热、虚与实的演变发展。

所谓“介黄”“阴阳黄”并非无源可循，盖今人对阴黄认识多局限于寒湿阳虚说。胡绵泉认为阴黄病因病机在于阳伏阴盛，疫毒加之，以《诸病源候论》中“阳气伏，阴气盛，热毒加之”的阴黄论为依据，以及《卫生宝鉴·发黄》[31]论阴黄“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄”，这些表述归于半阴半阳更为恰当。以无阳证、阳脉，正虚无热者为阴黄，以阳证、阳脉具存，有热无寒者为阳黄，以本虚寒热错杂者为半阴半阳之辨。

寒热错杂之证在当今社会十分常见，归其原因多是随着社会变迁、生活水平的改善所造就了众多体虚、内热的体质。机体“阴平阳秘”的平衡状态被打破，阴阳盛衰便产生了机体寒热之辨。或是素食肥甘厚味，损伤脾胃，食积内热，或是贪凉饮冷，损伤阳气，阳虚阴盛；或是起居失常、七情内伤，气血亏虚的同时“六气化火”；或是年老体弱者，肝肾亏虚而过于温补；在此些病变基础上，或气机阻滞、或寒湿内停、或痰瘀胶结，凡枢机不利者均可内生火邪、郁而化火。黄疸病症阴阳失调，湿为阴邪，其性粘腻重浊，日久耗伤阳气；热为阳邪，日久亦耗气伤津。在疾病进展过程中，由于内因、外因、不内外因等十分容易出现寒热错杂之象。时代变迁，黄疸的病因、病机、转归都在不断变化，丰富黄疸的辨证体系势在必行。

5 黄疸病古今病位之辨

有学者提出，清中期以后随着西学东渐，在西医黄疸病理生理影响下，黄疸的主要理论从脾转到肝胆上，且血分说被提出[32]，甚至言中医黄疸已与西医的黄疸含义相同[17]。但追溯历史，自明代张景岳便提出了“胆黄”，并述其“盖胆伤则胆气败而胆汁泄”[9]；喻嘉言《寓意草》[33]亦有论述“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目发黄”，至近代更多有肝胆之论。不可否认古人确实辨治黄疸病位多在脾胃，而近现代医家则多在肝胆[34]，但该说法并非近代才提出，张锡纯虽倡导黄疸“胆脾并治”，但其言“明季喻嘉言着《寓意草》……岂非显然与西说相同乎……诚以喻氏最深于《金匮》《伤寒论》，因熟读仲景之书，观其方中所用之药而有所会心也。由斯观之，愚谓仲景治黄胆，原胆脾并治者，固非无稽之谈也”[35]。同样，黄疸血分说是明清之交由吴有性最早提出，喻昌等人发展完善的，是阐发自传统黄疸蓄血之说[36]而并非全然受到西学的影响。

湿浊兼加热毒或寒痰，困阻中焦脾胃临证多见，但并非均发黄疸。笔者认为，同为困阻脾胃之证，黄疸病所不同者在于阻滞肝胆气机疏泄，胆汁疏泄失常，不循常道。其病位本在脾胃，标在肝胆，后期可延及心、肾衰败。五脏六腑相生相克，阴阳相调，互相转化，辨其病位不需拘于一脏一腑，未病防治，病势发展亦须兼顾而调。西医病理生理的知识结构，属于脏腑微观层面的认知，融入中医理论，运用于中医临床的尝试实践，应视为新时代中医的探索。治疗黄疸在清热解毒、健脾祛湿的同时加以活血化瘀、疏肝利胆之品，临床效果显著。

6 小结

在新的时代背景下，人类生活习性的改变不仅仅意味着疾病诊疗的改变，甚至于疾病谱都发生了巨大变化，临床黄疸辨证思路也应该得到更加丰富的发展和完善。有学者研究显示，阴黄证、阳黄证等在实验室检测指标及影像学变化方面均有显著差异[37-38]。也有学者提出黄疸临证判别须根据全身症状、舌苔、脉象，并可结合现代实验室检查以及影像学、病理学资料全面分析[39]。诊疗手段的进步应被充分利用到临床诊治过程中，但并不认为这是被西医西化，而是中医对于微观领域的全新探索。笔者归纳临床黄疸诊疗以正虚无热者为阴黄，以有热无寒者为阳黄，以寒热错杂者为半阴半阳之辨；再辨阳黄，上中下三焦病位，痰湿、热毒、血瘀之轻重，有无虚实之别；阴黄者，辨其气血阴阳之虚，辨其有无气滞、寒凝、湿阻及痰瘀之变；半阴半阳者，辨其寒热、虚实之病位、病势。