张闰蕾 杨惠民 杜雅薇 吴圣贤

动脉粥样硬化(atherosclerosis，As)是大多数心脑血管疾病的前期病理基础[1-2]，As的治疗对于防治心脑血管疾病具有重要意义。研究表明，As是动脉内膜损伤后经历脂质聚积、纤维组织增生和钙质沉积，继而发生斑块内出血、破裂及局部血栓形成的病理过程[3-4]。大量基础和临床研究证明，脂质的沉积是导致As的重要风险因素之一[5-6]，因而以降脂为主的“脂质学说”，在As防治中得以重视并应用[7]。现代医家通过化痰药降脂和改善脂质代谢的研究[8]，将“痰”与“脂质”紧密联系起来，并得到重要的理论支持[9-10]。可见，从“痰”论治现代脂质代谢相关的疾病，具有重要意义和可行性。

本课题组多年研究中医药防治As，认为As属于中医“痰核”范畴，逐渐形成了“脉生痰核”理论，构建了理法方药、分期论治框架[11]。该理论框架将As分为“痰核始生(内中膜增厚期)、痰核已成(稳定斑块期)、痰核坚化(斑块钙化期)、痰核腐化(易损斑块期)、痰核溃破(斑块溃破期)、痰核复生(再狭窄期)”6期[12]。本文将介绍“脉生痰核”理论的源流和发挥，重点论述“痰核始生”(内中膜增厚期)的病因病机和治法方药。

1 As以“痰”为核心病机

As病情复杂，表现多样，虽然中医文献中无As的具体概念，但据病因、临床表现、并发症等特征，散见于中医“偏枯”“胸痹”“中风”“眩晕”“头痛”“痰证”“痛证”等病的记载中，而不单指其中一种病症[13]。现代医家从其形成机制将其归为“痰浊”“血瘀”等范围，也有医家认为该病应属“脉痹”范畴，但从“痰”论治As得到了大多数医家的认可。

中医将“痰”可分为有形和无形二类，其中“有形痰”如《医碥·杂症·痰》中描述“伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多”[14]。而“无形痰”则如《灵素节注类编·辨脉平病死旺之象》中的描述“尺肤不温，而脉兼滑数，是内有风痰，如中风之类也”。现代影像学的进步，使得As斑块在动脉内膜中的发生发展有了直观体现，众多医家也在中医从“痰”论治As的探索和实践中，摸索出由“无形痰”到“有形痰”的转化。

2 As的“痰核”新说

笔者通过查阅大量文献资料，结合临床实践，认为As的发生发展过程与“痰核”相似，但又有所区别。《丹溪心法》云：“百病多有夹痰者，世所不知，人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”又云：“人身上中下有块者，皆痰也。”[15]As斑块的形成和症状特征与痰核流注相符。《仙传外科集验方》云：“人身有痰，润滑一身，犹鱼之有涎。痰居胃中，不动则无病，动则百病生……其常道，则自胃脘达肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。”[16]

中医外科认为宿痰失道，则生“痰核”。在颈为“颈生痰核”，在臂为“臂生痰核”，在舌上为“舌生痰核”，在眼睑为“胞生痰核”，在乳房为“乳生痰核”，在阴茎为“茎生痰核”。外科体系下的“痰核”属“冷痰”，流散于皮里膜外，因所发部位不同而得名。有别于传统“痰核”“脉生痰核”的发病部位在脉道，而非接近肌表的皮里膜外，如“脉生痰核”发于颈部则称“颈动脉粥样硬化”，而“颈生痰核”则为“瘰疬”。但现代医学观察到斑块发生于动脉内中膜并向膜外生长，也在一定程度上与“皮里膜外”相呼应。同时，“脉生痰核”的发病特殊性也使之较传统“痰核”的病机更为复杂，《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散。”[17]《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成囊窠。”[15]“痰核”生于脉中，与血相伴，“痰”从血中来，因而病机多有“痰血互结”，在治疗时不仅要从“痰”论治，也要考虑活血祛瘀。

3 “脉生痰核”的辨证论治

“脉生痰核”理论可以总结为，As的发生发展与“痰核”相似，“痰”的病理因素贯穿始终，其核心病机是宿痰失道。因此As的辨证论治重在“痰核”，历代医家已经对“痰核”有了深刻的认识和丰富的治疗思路。《外科十三方考·十八问答》中言：“痰核仅一、二相连……毒痰毒血，只有二大原因，俱以行痰、顺气、软坚、开郁之法治之。”[18]总结外科典籍中“痰核”的治法，以行气、化痰、散结、开郁为主，兼顾行气、活血、健脾、利湿等，其中尤以化痰散结为重。因此外科治疗“痰核”的常用方药与中医化痰散结法的经典方剂，都能为“脉生痰核”理论下As的治疗提供宝贵经验。

本课题组通过文献积累和临床实践，结合现代科学研究成果，逐渐形成“脉生痰核”辨证论治体系，将As分为以下6期：(1)痰核始生期(内中膜增厚期)：病机为宿痰失道，此时可见动脉内中膜增厚伴有脂质沉积，是“痰核”初结于脉壁，应予荣卫返魂汤加减，以期气血和顺，化痰散结；(2)痰核已成期(稳定斑块期):病机为宿痰失道，兼有血瘀，此时痰瘀互结，多已形成稳定的斑块，应予自拟方内消软脉汤加减，以期斑块消退，或控制斑块发展；(3)痰核坚化期(斑块钙化期)：病机为宿痰失道，兼有瘀热，此时痰核形成日久化热，耗气伤津，坚化形成钙化斑块，应予内金钙化散加减，以清痰散结、化石消斑；(4)痰核腐化期(易损斑块期)：病机为宿痰失道，毒聚不散，气血衰败，形成易损斑块，应予托里稳斑汤加减，以清热解毒，益气固本；(5)痰核溃破期(斑块溃破期)：病机为瘀毒互结，化腐成脓，斑块破溃，治疗予四妙勇安汤加减[19]，解毒祛腐，活血通脉；(6)痰核复生期(再狭窄期)：现代医学中As已经有了先进的外科介入疗法，但复发率依旧较高，此时病机为外伤血瘀，应予加味复原汤为主，后改用内消软脉汤治疗。

4 As初期治疗以顺气匀血法为主

对于As的治疗，根据“脉生痰核”理论指导的辨证论治，本文着重讨论As初期的病因病机和治法方药。As初期的病机为“宿痰失道”，此时病情较轻，是气机不畅所致血液和津液凝结为痰，因此重在行脉中之气，《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[17]，治疗时应顺气匀血，兼顾益气活血，化痰散结。

荣卫返魂汤加减方，又名顺气匀血汤，取意于明代医家杨清叟的《仙传外科集验方》中的经方——荣卫返魂汤，由何首乌、当归、木通、赤芍药、白芷、茴香、土乌药、陈枳壳、甘草等组成，具有和气匀血，扶植胃本，荡涤邪秽等功效。《仙传外科集验方》中提到：“此药大能顺气匀血故也。夫气阳也，血阴也。阳动则阴随，气运则血行……夫血气和畅，自无他病；气行不顺，血化为痰；痰复失道，则血气衰败，不能为脓，但能为肿硬，理必然也。”[16]

荣卫返魂汤加减方，由生晒参、当归、川芎、郁金等中药组成，其组方思路在于顺气匀血。As的“痰核”虽生于脉中，已属血分，然气为血帅，《医贯·血症论》中言：“血随乎气，治血必先理气。”[20]因此本方先以生晒参为主的益气药，补益元气以固本，既是为了顾护正气，也是为理气药开道，使理气药能有的放矢；再用当归、川芎等理气和血药，养血和血，行血化瘀，是方药取效之根本；最后用郁金等理气化痰药，行气解郁以散结，是化解“脉生痰核”的重要一环。

此方妙在以当归、川芎为顺气匀血之配伍，两药名曰佛手散，出自宋·许叔微《普济本事方》，历代诸多活血化瘀方如桃红四物汤、生化汤、当归芍药散方中也可见这一药对。当归偏养血和血，川芎偏行血散血，二药每相使配对同用，可增强活血祛瘀、养血和血之功。此外，二药润燥相宜，当归之润可制川芎辛燥，川芎辛燥又防当归之腻，祛瘀而不耗伤气血，养血而不致血壅气滞[21]。《本草汇言》中云：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结。血中气药也。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜，而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”[22]本方遣药不多，配伍有序，攻补兼施，可灵活运用于临床As初期的治疗。

5 结语

《医述·痰》曰：“痰为诸病之源，怪病皆由痰而成也。”[23]中医对“痰”有着深刻的认识，现代医家也将化痰法广泛应用于As的治疗和预防[24-25]。“脉生痰核”理论得益于现代影像学技术的发展，能够直观的发现动脉斑块，以取象比类法归结为“痰核”结于脉道。“脉生痰核”理论有别于单纯从“痰”论治，是将中医外科的丰富的“痰核”体系运用于As的辨证论治，与之相随的“痰核”体系中大量方剂也可以尝试As的预防与治疗。这种通过取象比类的方法，将现代疾病纳入到中医传统疾病体系中，是中医研究创新的重要一步，同时也需要大量的临床试验进行验证。随着现代医学对As研究的不断深入，也有医家根据自己的理解提出从不同角度治疗As，如刁雅静等[26]提出动脉粥样硬化可归于中医“脉痈”范畴，治疗上可采用类似于中医痈病的治则，即清热解毒、疏通气血。本文通过梳理中医“痰核”的理论源流和病机治法，以“脉生痰核”理论为基础，进一步探析As的病因病机，构建六期辨证论治框架，提出以化痰散结作为治疗大法。着重探讨As初期的治法方药，以顺气匀血为基本治则，自拟“荣卫返魂汤加减方”为主方，以期为临床治疗早期As提供系统的思路和有效的方法。