李秋慧 黄智斌 陈延

“调理”即通过多靶点、多途径、多层次的作用方式，指导被调理对象认识并修正不正确的生活态度及生活方式，并通过教育及各种技术手段，切断致病因素，对病灶进行对抗治疗，帮助被调理者调动机体的正气以重建自愈能力，以消解袪除疾病，重回健康状态[1]。中医药目前在研究“治未病”或“调理”领域上，侧重在具体实施方法上，但以学术流派的视角，对流派代表人物的“治未病”或“调理”的学术观点进行系统整理的研究较为缺乏，特别在理论层面和认识论层面。

李东垣在《内经》《伤寒杂病论》等理论指导下，著有《脾胃论》《内外伤辨惑论》等，并创立脾胃学说提出了“形气两虚，脾胃不足，为百病之始”“善治斯疾者，惟在调和脾胃”的观点，并以调理脾胃治疗劳倦内伤成为“调理说”的发端。本文以补土学术流派视角，通过归纳总结李东垣相关的脾胃调理观点，提出了东垣“三维一体”的调理观，强调从调形、调气、调神三个维度对人体进行协同调理，以达到“防未病”“治已病”的目的。

1 李杲“三维一体”调理观的理论渊源

“正气存内，邪不可干”[2]，人体处于正气旺盛的状态，营卫之行不失其常，五脏六腑皆安；人体处于正气虚弱的状态，营卫失和，卫外的机能不足，外邪乘虚而入而得病。在疾病的发生发展中，正气起主导作用且决定发病与否，因此中医调理的切入点在于扶助正气，增强人体的免疫力对抗邪气，达到驱邪外出，维持促进健康的目的。“善为医者，必责其本”[3]，李中梓在《医宗必读》中提到其“本”有先天和后天之分，肾为人体的先天之本，北方之肾水为天一之源，先天之本有赖肾精的充养；脾为人体的后天之本，中宫之脾土为万物之母，后天之本的颐养赖于脾胃运化的水谷精气，因此调理主要作用的靶点在脾肾。但补肾的药物多温燥或滋腻，且常需要医者作为主导调整偏颇，而调补脾胃的药物性味多平和，且常药食同源(如薏苡仁、山药)也更容易被大众接受，因此调理脾胃成为重中之重。

李东垣作为补土派的创始人，师从易水学派张元素,博采众长,又专论脾胃，是中国医学史“金元四大家”之一。东垣的调理观继承了《内经》的思想，在病因上提出了“百病皆上中下三者，及论形气两虚”[4]的观点，治疗上提出了“善治斯疾者，惟在调和脾胃”[4]，并根据病因从形、气、神三个维度提出“安于淡薄，少思寡欲，少语养气，不妄作劳养形，虚心维神”[4]的具体调理之法，通过调形、调气、调神达到充实元气的目的，形与神俱，则“尽终其天年，度百岁乃去”[2]。

李东垣的调理观是广义的调理观，是整体的调理观。本文通过归纳总结东垣相关的脾胃调理观点，提出东垣“三维一体”的调理观，强调从调形、调气、调神三个维度对人体进行调理，以达到“防未病”“治已病”的目的。

2 调形以利正气之复

形者，生之舍也；精者，生之本也。形体是精神和生命存在和变化的物质基础，精是构成形体和维持人体生命活动的基本物质，精气充足，精变为形，则形体生长发育正常，肢体行动灵活。人体之精包括了根源于先天父母的生殖之精和充养于后天脾胃化生的水谷之精，先天之精以生身，后天水谷之精以养身。脾主运化，为气血生化之源，化生精微物质，形体乃成；精血调和,形体得养；反之精血不足，精伤脏乃病，脏病形乃应，形体失养，诸病乃生。

保养生命需要重视养形，因此李东垣提出“不妄作劳以养形”及“小役形体”[4]的要求，轻微劳动，稍稍舒展形体，促进脾胃的吸收和布散，从而恢复中焦的转运作用以复正气，并且通过调形为调气与调神打下基础。其中“小役形体”最常用的方法为瑜伽、八段锦、太极拳等，通过对头、肩、腰、膝、背、指等身体部位形态的调整，柔筋健骨，畅通经络，调和气血，因肝主筋为罢极之本，筋膜的锻炼有利于调动肝经的元气，土得木而达，脾胃得肝气疏泄，气机通畅，得以斡旋发挥其运化之职，形体得养。但对于元气大伤者，不适合此法，应当“安卧养气，忌劳役”[4]，目的在于保养缺乏的元气以养形体，防止脾胃元气复伤。

而当机体处于疾病状态需要服药时，李东垣言“服药之时，宜减食，宜美食”[4]，即治病服药应知宜禁，适当减少食量，防止妨碍脾胃的运化；并适量服用美味、营养的食物，助药力发挥，复胃气转运；待胃气得复，少觉强壮宜少量服用水果，帮助食物和药物的消化与吸收。从运动与饮食两方面共同调理形体之法，李东垣开辟了当时防治脾胃的新途径。

3 调气以复升降出入

“人之生，气之聚也”，作为构成和维持人体生命活动的基本物质，气的运行可概括为“升降出入”四字，阳升阴降，升降相因，则万物生化有序。李东垣根据《内经》“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏”四时气机运行规律之说，提出人体生命活动是以气机为基础的升降运动，且人体气机的运行规律与四季相吻合。正如《素问·六微旨大论篇》提道：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”人体气机运行通畅，升降出入协调有序，则人体阴平阳秘而贵如常守；气机运行不畅，升降出入失常则灾害致疴疾起。关于东垣调气的学术观点总结为以下四个方面。

3.1 顺四时以助升降出入

《内外伤辨惑论》谓：“用药若不本四时, 以顺为逆。”自然四时的春温、夏热、秋凉、冬寒分别对应春生、夏长、秋收、冬藏。五脏应四时，人体脏腑顺应时令的天地之机，春食凉，夏食寒，秋食温，冬食热，遵循自然时令的四季更迭变化，则气机升降出入之道正常，阴阳平和。因此东垣强调根据四时的变化取舍用药并提出四时用药之法，即“春时有疾，所用药内可加入清凉风药；夏季有疾，所用药内可加入大寒之药；秋季有疾，所用药内可加入温气之药；冬季有疾，所用药内可加入大热之药”[4]。不问所病，在阳气生发的春季，适食寒凉，辛助阳生发，甘养脾气；在阳气旺盛的夏季，适食寒凉，调理脾气，但不可贪凉饮冷，防止出现阳气外泄；在阳气收敛的秋季，宜食辛甘之品，以复脾胃之灵动；在阳气闭藏的冬季，宜食温热之品以养阳气，但要避免过热伤阴之弊。

明代医家张景岳将李东垣的四时用药法则与患者体质相结合提出“阳虚多寒者，宜补以甘温；阴虚多热者，宜补以甘凉”，并应用于临床增强疗效，阳虚体质者宜甘温之药，阴虚体质者宜甘凉之药。通过顺应四时，因时制宜，并切合患者的体质，将变化的外环境与基础的内环境结合，深化了李东垣四时用药的理论意义，也更明确了其现实指导意义。“法天则地，合以天光”，现代人根据“四象脾土和五脏”的理论，通过采取相应的干预措施，顺应不同运气变化下脾主令的特性，调整失衡的脾土，达到时补防治的功效[5]。

3.2 因势利导以复生化承制

黄元御在《四圣心源·天人解》提出：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”脾为后天之本，居中央达四方以灌四旁，上至心肺，下达肝肾，奉养生身，脾胃强健则充血生精养先天，饮食失节、劳倦内伤及情志失调则可导致气机逆乱，脾胃功能的盛衰影响着人体后天的生命过程[6]。李东垣在《脾胃论》后序中明确提出损伤脾胃元气的原因，“或因饮食失节，起居不时，妄作劳逸，及喜怒悲愉”[4]，饮食失节或劳倦内伤均可耗气，致脾胃损伤；情志失调，肝胆春生之气受扰，气机运行失常。春生之令不行，脾气不升，则升降失常，中焦精微之气无法上承，上焦之气不足，相火内动，疾病乃生。

“脾主五脏之气”，治病必求于本，因此在调气的维度上，李东垣提出：“升降浮沉法，随证用药治之。”通过升脾气降胃气，恢复中焦的正常升降,究其根本原因，因势利导，使气机畅达，以平为期。东垣以补阳升阳为法开出的补脾胃泻阴火升阳汤即是通过补脾胃之不足，升下陷的肝胆之气，泻上焦的相火，从而恢复升降出入的过程。用药上东垣常选用升麻、葛根、柴胡等味之薄品，升发阴阳之气，引清气行于诸经，以复中焦脾胃升清降浊的功能。李东垣使用甘温之剂时常佐以火酒炮制后的黄芩、黄连等苦寒药降阴火，升阳为主，沉降为伍，升阳以达沉降，即“阳升阴应”。

3.3 借药食性味以舒元气

“味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”。按照阴阳划分，味属阴，其性沉降趋于下窍，味厚者为阴中之阴有泄下之用，味薄者为阴中之阳有通利之用；气属阳，其性升散趋上趋表，气薄者为阳中之阴有发散之用，气厚者为阳中之阳有发热之用。药物与食物和药物均影响病情的变化，因此李东垣提出“宜薄滋味”[4]，即根据疾病的发展和需要，适当调整饮食。若脾胃不足，日常可选用山药、黄精、扁豆、芡实、莲子等味之薄品以滋养胃气，又因其性味平和，可长期食用，尤益调理之功。气味温和的药食可补养人体的元气，气味峻猛的药食则消蚀人体的元气，因此日常应少食葱、姜、蒜、辣椒等气厚之品。清代叶天士完善脾胃理论并提出胃阴学说，认为胃喜润勿燥，辛辣之物不仅损伤脾胃元气影响脾主运化功能，亦损伤胃阴出现痞满、纳差等表现。同时要忌酒、湿面及大料物之类，因其化热助火使阳气更损。淡味药食行阴道而泻阳道，不助阳气，反伤阳气，因此应少食“白粥，粳米，绿豆，小豆，盐豉之类”[4]。然有从权用之，出现“如渴，如小便不利，或闭塞不通”时要权衡病情的变化，灵活使用淡渗之品。合理的运用药食，使少火生气、阴火戢敛，元气生发舒展，李东垣的性味立论说对疾病预防有重要的指导意义[7]。

3.4 少言养气以治未病

“气者精神之根蒂也”。人的形体由精气构成，形体产生机能及功用表现在“神”上，五脏精气充足，则形与神俱，耳聪目明。若五脏精气不足，脾胃久衰则出现《脾胃论》所载“视听半失”之症，李东垣认为其原因为“多言之过”。多言则伐气，阳衰则阴盛，阴盛乘阳，潜伏阴分之中，阳气不得舒展，故见视听半失。因此李东垣提出“慎言语” “安卧不语以养其气”及“服药讫,忌话语一二时辰许”的养气调理之法。少言养气亦修心养性，朱熹认为人“体静而用动”，养生强调以“静”为主，少言心静，心不妄动方能微察万物。气为精神联系的枢纽，通过少言以养天真之气是李东垣养生理论的独特之处，少言可防病益寿，除此之外少言也影响疾病的转归与预后[8]。

4 调神以为立命之本

《灵枢·本神》提出：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”[9]人之生始于精，精是生命的基础，精化为形，而神生于形，依靠先天精气和后天水谷精微的滋养不断充实，又统驭血、气、精的化生及功能活动。有诸于内者，必形诸外，神是一身的主宰，是脏腑气血功能及形体生命活动的外在体现。“得神者昌，失神者亡”[2]，通过观察神的变化可以间接反映内在脏腑的精气盈亏及五脏的常变与虚实。

藏象之中，心为君主之官，故而对“神”的调整主要通过调心来完成。心主血脉，心血由脾胃输送的精微物质运化而来，心之神，得血则生，血生则脉旺。五行之中，心为脾之母，心火养则脾土旺。心火即下焦离位阴火，是与元气两不立的病理之火。心生好恶，暴怒暴喜，七情为病，气机不畅，资助心火，使脾胃元气伤，脾胃虚无力御中，气机失调，则心火亢胜上乘虚土而出现面赤、烦躁闷乱、烦热等“心之脾胃病”[10]。东垣治疗此类疾病强调“惟在调和脾胃”，心无凝滞，脾胃气机升降如常，心慧然则无病。其用药以甘温为主，甘入脾，土实则御中之力强，可与心火争其胜负；“心苦缓，急食酸以收之”[2]，酸味药为臣佐，酸收以沉降心火；最后苦寒之药为使以降泻心火而收功。

从预防医学的角度，李东垣提出“虚心以维神”[4]，虚心安于淡薄，少思寡欲，心神避免外界干扰，胃中元气得以舒伸，阴火得泻，嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑本心，血气谐和，神清气爽，则身体安康。同时在服药期间应“宁心绝思”以养神，精神专直则五脏不受邪。而从现代医学的角度，李东垣所提出的“虚心以维神”及“宁心绝思”亦与大脑和胃肠道之间存在双向调节通路的脑肠轴[12]有异曲同工之妙。

5 对李杲调理观的继承和发展

罗天益在《卫生宝鉴》一书中继承并完善了老师李东垣的调理观，提出“时不可违”，如春初不宜服大黄、牵牛等苦寒宣药损伤脾胃；但在临床辨治强调详细分析病机，不能拘泥于“时”，必要时可舍时从证。在病后调护方面，罗天益认为应忌油腻物、忌多言语，防治食复、劳复[13]。龚廷贤在养生专著《寿世保元》中主张饮食有节，药食同用调脾胃养后天，气机升降如常，却病延年。当今社会对调理养生的需求不断提高，除了通过五禽戏、八段锦及创新的“中医运动保健处方”增强人体功能调理形体；人们亦应注重在日常生活中通过辨别药食的四气五味,选择合适的药食，来调整气机的升降，调节机体的状态；对于七情不安, 心生凝滞，心血无以生，心神无以养出现的一系列变症，张伯礼院士强调应将治心调神的思想贯穿治未病的全过程[14]。纵观现代的防治原则亦与李东垣“三维一体”的调理观相吻合。

6 思考与展望

“形者生之舍也，气者生之元也，神者生之制也”[11]。形气神三要素相互影响，相互作用，共同构成人体的生命活动，形气神并调则性命双修。总观李东垣的脾胃调理观，其在脾胃立论继承古训而又独具灼见，取法阴阳而立足升降，从调形、调气、调神三个维度共同入手调理人体，在“三维一体”中又以调气为重，而调气的关键在于升阳。治病必求于本，李东垣根据病因提出从饮食、起居有常、劳作、情志等多方面调理脾胃，以实元气。脾胃为气血阴阳之根，探究李东垣的“三维一体”的调理观不仅具有理论意义，通过形体锻炼、四时用药、养心维神对调形、调气、调神的指导更具有现实意义。