王静 石凤芹 刘少玉 齐文颖 姜琳 贾玫

乳腺癌类更年期综合征是指雌激素受体阳性的乳腺癌患者接受内分泌治疗后，出现烘热、汗出、烦躁、心悸、失眠等类似更年期综合征的表现。该病严重影响了患者的生活质量，降低了患者的依从性，部分患者因不能耐受甚至终止治疗，增加了乳腺癌复发和转移的风险[1]。随着乳腺癌临床内分泌治疗运用的增多，继发的类更年期综合征不良反应亦引起了人们的关注。目前西医对乳腺癌类更年期综合征除对症处理外，尚无安全有效的治疗方案[2]，而运用中医药干预本病有着独特的优势，既能减轻症状，又能改善理化指标[3]，且越来越多的临床试验报道证实中医药对乳腺癌内分泌治疗的相关不良反应有效。

乳腺癌类更年期综合征，其发病与女性生殖内分泌调节有关[4]。依据其临床表现，中医将其归属为“郁证”“百合病”“脏躁”“经断前后诸证”等范畴，中医学认为女性生殖内分泌的调节主要是通过“肾—天癸—冲任—胞宫轴”进行[5]。基于此，业内大多数医家认为更年期综合征的病机以肾虚为本[6]。且乳腺癌类更年期综合征的发病机制和临床表现与更年期综合征相似，多数医者亦从肾虚角度论治[7-9]。现本文根据乳腺癌患者体质特点，结合类更年期综合征临床表现及病因病机，查阅现有文献研究，提出从“三瘀”阻滞三焦论治本病，旨在进一步完善乳腺癌类更年期综合征规范化治疗，为临床提供更多的理论依据。

1 癌毒内生，三瘀致病为基本病因

周仲瑛教授[10]首创“癌毒”学说，认为癌毒是内外多重因素长期反复刺激，机体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有伤害的邪气。癌毒既有内毒和外毒之分，又有有形和无形之别。自然界六淫疫气邪毒侵入体内，脏腑失衡，痰凝血瘀，日久形成积聚，称之为有形癌毒，是为外毒；禀赋不足，七情劳倦，机体脏腑功能失调，癌毒内生，属于无形毒邪，是为内毒。癌毒一旦形成，留滞体内，势必影响气、血、津、液的运行，诱生气滞、痰浊、瘀血，久则形成气郁、痰淤、血瘀[11]。“瘀之为病谓之瘀”，所谓“三瘀”，即气郁、痰淤、血瘀的统称。癌毒与“三瘀”关系密切，是乳腺癌产生的关键病理因素，乳腺癌类更年期综合征继发于乳腺癌内分泌治疗基础之上，癌毒三瘀致病为基本病因。

1.1 气郁

乳腺癌类更年期综合征病理机制与性激素水平改变有关，具体表现为体内性激素水平因药物作用而下降。有研究表明，性激素水平的改变与抑郁及焦虑情绪关系密切[12]。陈春萍等[13]对大量文献研究后指出，女性情绪障碍无论从病理学还是流行病学方面，雌激素都扮演着重要的角色。由此可知，情绪障碍与性激素水平之间存在联系。而情绪低落、烦躁易怒等情绪障碍是乳腺癌类更年期综合征常见的临床症状，属于中医“郁证”范畴。“郁证”是古代医家对情志不舒，气机郁结而不得发越导致的诸多证候进行归纳后采用的病变名称[14]，其核心病机在于气郁，侧面佐证了乳腺癌类更年期综合征的发病与气郁之间具有相关性。

1.2 痰淤

乳腺癌类更年期综合征常伴随代谢性疾病的出现，如高脂血症、肥胖等[15]。中医素有“胖人多痰湿”之论，而无“血脂异常”之说。对于血脂异常者，结合病理表现，中医认为属于“痰浊”内盛[16]。“痰浊内生”是高脂血症形成的重要因素[17-18]。代谢综合征的发病与“痰湿致病”“痰浊致病”相关[19-20]。痰浊作为病理产物存于体内，不仅阻碍气机的运行，又会影响脏腑的功能，最终导致乳腺癌类更年期综合征相关症状出现。《诸病源候论》记载“百病皆由痰作祟”，《丹溪心法》曰“痰之为物，随气升降，无处不到”，说明疾病的产生与痰浊的存在具有相关性，乳腺癌类更年期综合征亦然。

1.3 血瘀

诸多临床观察和实验研究表明，肿瘤患者大都伴有凝血系统和纤溶系统功能异常，血液高凝状态常导致机体处于“易栓状态”，而“易栓状态”属于中医学“血瘀证”范畴[21]。《医林改错》云“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”，肝气郁滞，气不行血，致瘀血内停，与痰浊互结凝滞乳络，阻于乳络而发为“岩”。以上均说明乳腺癌患者大多为血瘀质。乳腺癌类更年期综合征发病于乳腺癌基础之上，势必会受瘀血病理因素的影响。这为乳腺癌类更年期综合征患者常伴有血瘀证月经失调的表现，如月经色暗，带有血块，痛经等提供了理论依据。

2 三瘀阻滞三焦，脏腑失调乃核心病机

《难经》认为膈上胸中为上焦，膈下脐上为中焦，脐下腹部为下焦[22]。乳腺癌类更年期综合征临床表现涉及上中下三焦，如烘热汗出，心悸失眠，烦躁易怒，纳呆食少，月经失调，骨质疏松等[23]。三焦又为人体气化之总司，统领协调五脏六腑之功能，气郁、痰淤、血瘀阻滞三焦，三焦气化失司，脏腑功能异常是乳腺癌类更年期综合征发病的主要病机。

2.1 气郁阻滞上焦

《丹溪心法》云“一有怫郁，诸病生焉……人身诸病，多生于郁”，诸病的产生，多源于郁。《景岳全书》言：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”乳腺癌类更年期综合征患者，气郁于内，阻滞上焦，影响心气的运行，气血失和，怫郁胸中，化火上炎，则烘热面红；汗为心之液，火热蒸津上泛，则头面汗出；心主神明，火热扰乱心神，则夜寐不安，心悸憺憺。气郁阻滞清窍，气血难以布达，则头晕耳鸣。

2.2 痰淤阻滞中焦

脾为中土，位居中焦，承载万物。脾喜燥恶湿，痰为湿聚而成，痰淤阻滞中焦，困顿脾脏。《丹溪心法》云“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰”，脾为气机升降之枢，起宣上导下的作用。痰淤困脾，脾困枢机不利，上焦气机不降，心气怫郁，则见上述诸症；下焦气机不升，肝气郁滞，久郁化火，则烦躁易怒；肝郁疏泄不及，则胸闷隐隐。脾主运化水谷，痰淤困脾，水谷不运，纳化失常，则食少纳呆；骨骼形态的维持依靠气血的充养，气血源于水谷精微所化，脾困水谷不运，气血生化乏源，骨骼失于充养，可表现为骨质疏松。

2.3 血瘀阻滞下焦

乳腺癌类更年期综合征患者，常伴有月经失调的表现。女性月经的产生与胞宫密切相关。胞宫位居人体下焦，瘀血停滞于胞宫，可表现为月经色暗，带有血块；瘀血阻滞胞脉，不通则痛，可表现为痛经；胞脉受阻，胞宫失于充养，则月事不下，表现为月经后期，甚者为闭经，如清代医家高世栻注：“胞脉主冲任之血，月事不来者，乃胞脉闭也。”

3 解三瘀，调三焦是基本治则

3.1 行气解郁，调畅情志

《证治汇补》曰“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，故气郁阻滞上焦，治疗应以行气顺气为首，临床可用行气理气名方丹栀逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散之剂加减。张小玲[24]运用逍遥散加味治疗乳腺癌内分泌治疗后不良反应(潮热、汗出、关节痛、疲乏、抑郁、骨质疏松、心悸失眠、阴道干涩)，临床缓解率可达92.86%。徐咏梅等[25]用丹栀逍遥散加减治疗乳腺癌内分泌综合征，结果显示在缓解患者潮热汗出、失眠、烦躁、疲乏、骨关节痛、头痛等症状及改善性生活状况等方面效果显著。

乳腺癌类更年期综合征乃女科之疾，烘热汗出，面部潮红，烦躁易怒均与气血相关，组方之时可加入香附、木香之属。香附，入三焦经，具有理气活血、行气散郁功效，《药鉴》记载：“香附，……乃血中气药，诸血气方中所必用者也……同气药则入气分，同血药则入血分，女科之圣药也。”木香苦辛，温散入心，心气疏畅，则诸气亦疏畅，症自除而病自愈矣，正如《药鉴》所云：“木香，气热，味辛苦……入心而调诸气。”行气理气之剂多轻宣，善升提、上行、走窜，倘若一味以宣畅为主，可能加重临床症状。因此，宣畅调上之际，应注意理气导下，可加厚朴、枳实、旋复花等理气下行之药，使得宣中有降，气机条畅。

3.2 祛痰除淤，健脾和中

痰浊内郁，理当祛痰化痰而除淤。二陈汤、导痰汤均为治痰之通剂，临证可加减化裁而用。孙艳明[26]通过对更年期综合征的辨治，认为导痰汤加味是调理人体内分泌失调的有效方剂。乳腺癌类更年期综合征患者，临床亦常见痰郁化火者，表现为舌苔黄厚腻，烦躁易怒者，酌与温胆汤更佳。冀秀萍等[27]对温胆汤加减治疗更年期综合征进行临床疗效观察，结果显示症状改善的总有效率为92.5%。明代医家余傅山曰“凡用痰药，须加行气药于其中，如木香、香附、砂仁之类”，北宋医家庞安常言“善治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”，由此可见，痰淤者，当予开宣行气之剂，使得郁散痰去。乳腺癌类更年期综合征痰淤明显者，祛除痰淤之时亦不可忽略顺气理气之剂。对于更年期综合征，张珊红等[28]每从“郁”“痰”入手，遣方用药，不离行气除痰，症即解除。

张景岳认为：“治痰当知求本，则痰无不清，若但知治痰，其谬甚矣”，《医述》云：“脾为生痰之源，治痰不理脾，非其治也。”痰湿易困脾，脾虚易生痰，治痰之要，重在治脾。正如《丹溪心法》曰：“治痰法，实脾土，燥痰湿，是治其本也。”脾胃亏虚者，临证可用参苓白术散、香砂六君子汤等方加减以实脾土，方中均含健脾名方“四君子汤”首三味药人参、白术、茯苓，意在健脾和中以除痰湿。窦云[29]运用健脾四君子汤治疗三苯氧胺内分泌治疗类更年期症状患者178例，结果显示，总有效率达72%。弓剑[30]对正在接受内分泌治疗并出现类围绝经期综合征的84例女性乳腺癌患者采用归脾汤加减治疗，结果显示观察组(归脾汤)有效率明显高于对照组。

3.3 活血化瘀，行气理气

生理状态下，血液循行于经脉之中，畅达全身，发挥滋养荣润之职。中医认为“瘀血不去，新血不生”，故血瘀阻滞，首当祛除瘀滞以保证全身血液的正常循行，临证可选用通窍活血汤、桃红四物汤、失笑散、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等活血化瘀之剂。吴池华等[31]探讨具有破血消瘀功效的斑蝥胶囊对乳腺癌内分泌治疗患者生命质量的影响，结果显示观察组(斑蝥胶囊)治疗期间恶心、潮热、肌肉关节疼痛及阴道流血发生率均明显低于对照组。有文献指出，大多数研究者认为肾虚是乳腺癌内分泌治疗相关不良反应的基本证型，但临床施治时，常加用活血通络药[32]。中医活血化瘀方药众多，当结合患者临床表现辨证而施，不可机械投用。

活血化瘀旨在祛除瘀血，使得血行通畅，此为治标。中医强调治病求本，结合前文乳腺癌类更年期综合征血瘀的形成的原因，求本在于行气理气，如《血证论》指出“气迫则血走”。又云“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血滞”，由此可见，血瘀阻滞下焦，治疗亦不可忽略行气理气。下焦瘀血除，胞脉通，则月经自调，如《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生。”

3.4 抗癌扶正，贯穿始终

中医素有“正气存内，邪不可干”之说。在情志失调、饮食不节、先天不足等因素的长久影响下，正气虚于内，癌毒滋生，久郁成积，积久成瘤。肿瘤属于消耗性疾病，癌瘤长久存于体内，又可耗伤人体正气，两者相互影响，互为因果。乳腺癌类更年期综合征患者，正虚与癌毒贯穿始终。扶正与抗癌应存在于乳腺癌类更年期综合征的治疗当中。人体正气与先天充足和后天充养有关，“先天之本”在出生之际已成定势。乳腺癌类更年期综合征患者，扶正在于调理“后天之本”——脾，临证可用黄芪、白术、人参、红景天等健脾、益气、和中的药物，旨在扶助正气。虽然有医者认为肿瘤病人正气亏虚责之于先天之肾和后天之脾[33]。但是，亦有文献基于“脾藏象”理论指出，更年期综合征从脾论治与传统的从肾论治对比，从脾论治更为重要，该方法可补充甚至替代从肾论治[34]。

莪术醇是从莪术挥发油中提取出的单体，诸多研究表明，莪术醇具有影响乳腺癌信号通路，抑制肿瘤细胞增殖，诱导其凋亡的作用[35]。莪术是天然植物品，有结果显示，莪术可增加模型大鼠血清雌激素水平，可作为治疗更年期综合征的有效药物[36]。柴胡包含多种活性成分，具有抗肿瘤、抗抑郁的作用，还有免疫调节、抗炎等药理作用[37]。对该类既可抗癌，又能用于治疗更年期综合征的药物，临证之时，可择之而用。

4 结语

乳腺癌类更年期综合征的临床表现多端，可涉及人体上中下三焦，影响患者的躯体感受和心理状态，其发病是多因素、长时间作用的结果。气郁、痰淤、血瘀作为中医学理论中常见的病理因素，反应机体内部的病理变化，可见于诸多疾病的发生与发展中，乳腺癌类更年期综合征亦然。“三瘀”阻滞三焦致病的观点将乳腺癌类更年期综合征的基本病机进行了简要的概括，使乳腺癌类更年期综合征的病因病机更易于被理解与掌握，以期能为乳腺癌类更年期综合征的临床诊治提供新的治疗思路与理论依据。