张惜燕，何伟，胡勇，邢玉瑞

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

自2019年岁末新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)爆发至今，我国疫情已得到控制，中医在抗击肺炎的狙击战中发挥着举足轻重的作用，同时也积累了丰富的临床经验。纵观新冠肺炎的临床表现和病理演变过程，基本符合“新病入络”的病机发展规律，现从“新病入络”理论探讨新冠肺炎的病因、病机和辨治，为临床提供指导。

1 “新病入络”概述

《素问·皮部论》篇云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也”。一般来说，病邪在体内的发展大致经历由皮毛→络脉→经脉→六腑→五脏的传变。此为常规“新病入络”，所侵犯络脉多为体表阳络，是病邪深入初步的病理阶段，故多表现出肺卫之证，病情轻浅[1]。然若“新病”病邪深重，如疫气、虫兽所伤等，邪气成为发病的主导因素，则如《临证指南医案·温热》曰：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中，震动君主，神明欲迷”。病邪直接入络，损伤脏腑，此络即叶桂所谓“脏腑隶下之络”，多为“阴络”，从而表现出一系列脏腑络脉病症，传变迅速，病情深重[2]。新冠肺炎病属中医学疫病范畴，感受疫气是发病的直接原因，疫气致病具有发病急骤、病情危笃；传染性强，易于流行的共性特点，发病之后迅速出现肺、心、脾胃、肝等脏腑症状，甚至死亡，符合“新病入络”的病机发展规律。

2 感受疫气，新病入络，是为病因

中医认为，新冠肺炎病因为感受疫戾之气，具有强烈致病性和传染性，导致其发病初起即可“新病入络”，发病具有自身特点。

2.1 一气一病，首重湿毒，直中肺络

就新冠肺炎临床所见，无论是发病初期之轻症还是后期重症、危重症，舌苔偏黄还是偏白，均呈现出舌质淡胖齿痕、舌苔厚腻腐坏之湿浊征象。部分患者发病之初即伴有周身倦怠、纳差恶心、便溏便黏等脾虚湿困之症。王怡菲等[3]研究全国24个省、市、自治区新冠肺炎诊疗方案的中医病因病机与证素特点，结果表明湿邪为主要的病理特点，贯穿疾病的始终，湿毒壅肺为本病的核心病机。姜良铎[4]认为新冠肺炎患者快速出现肺实变，肺中如大水泛滥之势的主要原因为肺脾气虚，不能摄津，导致水液外渗，湿邪弥漫。另外，有学者从武汉地区降雨多、湿度大的气候特点出发，认为新冠肺炎的发病与湿密切相关[5]。然而，单纯湿邪不足以引起病情进展如此迅速、病情危重之疫病，必有湿与疫毒之“毒”性相合，而成湿毒疫，乃为新冠疫气发病之首因。王玉光[6]认为湿毒为本病核心病机，湿毒可损伤阳气，或蕴热化热，进而肺肠同病，逆传心包而表现为危重症。湿毒疫气侵犯人体，直损肺络，患者出现发热、或不发热、咳痰、周身乏力等临床症状，肺部CT影像炎性改变，或新冠病毒核酸检测阳性等典型表现；舌苔多腻或薄或厚，其色或黄或白；甚者病患胃中秽浊之气蒸腾于舌，苔如积粉[7]。湿毒疫气损络贯穿疾病全程。

2.2 寒热分化，燥痰瘀生，毒损络脉

目前，就新冠肺炎病性是为寒、为湿、为热、为火的争议较大。诸学者从自身临床所见做出判断，并立论进行辨治，取得了一定的临床效果。然而出现病性差异的原因不外有三：地域因素、病患体质因素，以及病情所处不同阶段，故而出现寒、湿、热、火等证，皆统一于湿毒疫气损络。潘芳等[8]认为本病病机为湿毒盘踞，可有寒热从化，易于影响气机升降，可耗伤正气、化热、化毒、夹寒、夹瘀。新冠初感，湿毒为首，湿可夹寒，或湿为阴邪，易伤阳气，或重浊黏滞，阳气郁遏，皆可出现寒湿疫气，临床以恶寒肢冷、甚则寒战、苔白厚腐腻或白腻为鉴别要点。若病初湿与热合，或湿郁化热(火)，湿毒蕴热，亦可出现湿热疫气，临床见发热面红、咳嗽痰黏，苔薄黄或黄厚腻。湿毒入络，损伤肺络，又湿聚成痰，或疫毒化火，炼液成痰，痰阻肺络，肺失宣降，则见喘息憋闷，咯吐大量黏冻痰。湿盛燥亦盛，湿邪弥散，津液不能正常气化输布，脏腑津液亏虚，表现为肺燥脾湿、燥湿相兼的外在表现[9]，或大肠津亏，燥结便秘等。另外，疫毒化火，热灼营血，阴血不足，血行滞涩；或痰浊阻滞致瘀，损伤肺络，迫血妄行，见喘憋胸闷，皮肤斑疹，舌质暗，凝血指标如D-二聚体等升高，甚至有发生弥漫性血管内凝血危险[10]。可见，湿毒疫气可寒化为寒湿疫，或热化为湿热疫，又能生痰生瘀、化火化燥，表现为毒性暴烈，络脉受损。

3 疫毒损络，移皆有次，是为病机

依据第七版新冠肺炎诊疗方案[11]中医治疗的三期九证，其病机演变规律大致经历了“新病入络”“疫毒损络”“络虚失养”的过程，病位由肺至脾胃、心、肝、肾等，移皆有次。

3.1 医学观察期：新感疫气，络气失和，表里两感

新感湿毒疫气，侵袭体表阳络，络气失和，表现为周身乏力，甚至疼痛；营卫失调，卫气闭郁者出现发热，以中、低热，或午后发热，或身热不扬为主；湿毒疫气经口鼻直接侵袭肺络，可致肺络失和，表现为鼻塞、流涕、干咳、少痰、口干等；手太阴肺经起于胃，胃与肺以络相连，故肺络失和影响胃络，见腹胀痛、纳差、轻微腹泻等消化道症状。临床观察发现，部分患者有不发热而迅速出现肺部症状者，或潜伏期未出现肺部症状时，已先有脾胃相关症状及苔腻[12]。多由于疫毒之气暴戾，传变较快，可直接进入临床期。医学观察期多数患者出现症状时间短、程度轻，经治疗均可痊愈。

3.2 临床治疗期：湿毒诸邪，痹阻络脉，动血传变

新冠肺炎一旦确诊，则进入临床治疗期。①轻型、普通型：湿毒侵袭，肺络痹阻，诸邪内生。轻型包括寒湿郁肺、湿热蕴肺两证，在发热、咳痰、乏力、肌痛的基础上出现胸闷、憋气，可兼消化道症状的进展，如呕恶纳呆、便溏或大便黏腻不爽。普通型包括湿毒郁肺、寒湿阻肺两证，憋闷气促、咳痰等症进一步加重。湿毒疫气痹阻肺络，以咳嗽咯痰、胸闷气促等肺部症状明显，胸部影像学呈淡薄斑片状磨玻璃密度影，由局限性、散在分布逐渐融合或伴有实变[13]。湿毒疫气亢盛，既能生痰生瘀、又可化火化燥，出现痰瘀阻络，或肺燥脾湿、燥湿相兼之诸症。张福利等[14]总结认为湿疫疠气具有“初病即在肺络”的病机特性，因此新冠肺炎早期可见痰湿壅盛肺经或兼轻度肺络阻滞之咳嗽有痰、或痰湿阻结肺络之干咳少痰，及至后期痰湿夹瘀闭塞肺络，咳嗽消失，病情进展。可见，轻型和普通型的病机演变为湿毒侵袭，肺络痹阻，诸邪内生。此时经及时治疗，向愈几率较大。

②重型、危重型：脉络瘀绌，耗血动血，脏腑传变。对本身患有糖尿病、心脑血管疾病、其他类型呼吸系统疾病等基础疾病，或精血亏虚之老年患者而言，一旦感染新冠病毒，常多发为“络脉闭塞”之重、危证。临床重型新冠肺炎分为疫毒闭肺、气营两燔两证，危重型见内闭外脱证。此时双肺密度弥漫性、广泛性进一步增高，可见“白肺”[13]。疫毒化火，损伤脉络致瘀；或痰湿阻滞、气滞血瘀，以出现咯痰带血、发斑疹，或吐血、衄血、舌暗红或见瘀斑等动血征象为主要特点。疫毒之气损伤肺络，疫气随血播散，损伤全身脉络，以肺络为中心，延及脾胃、肝肾、脑，出现诸并发症。毒损肝络，胆汁不循常道而见黄疸；毒损肾络，水湿泛溢，出现尿少、浮肿；脑络损伤时，可见烦躁、神昏、谵语等神志异常症状。正如七版方案所描述的肺脏、脾脏、肺门淋巴结、骨髓、心脏、血管、肝脏、胆囊、肾脏、脑、胃等多脏腑受损[15]。发生脏腑传变的病机要点在于“久病入络”，脉络瘀绌，耗血动血。此时病情危重，预后较差。

3.3 恢复期：正虚邪恋，络气虚滞，气阴两虚

及至恢复期，邪气日久伤正，正气虚弱，或药用辛散燥烈，耗伤气阴，均可致正邪相恋，病势迁延。以气短乏力、纳差、呕恶、痞满、便溏、舌淡胖、苔白腻等为主症者属肺脾气虚证，肺脾络气亏虚，虚气留滞，虚实夹杂，气虚为主[16]。以乏力气短、口干、纳差、低热、便秘、干咳少痰、舌干少津、脉细或虚无力等为主症者属肺胃气阴两虚证，疫毒炽盛，耗气伤阴，气阴两虚，络脉失养[17]。另外，若邪气炽盛，灼津炼液成痰，亦可在肺脾虚损的基础上见痰阻气滞，血行不畅，痰瘀互结之证，临床表现为气短，胸闷胸痛，痰黏滞难咯出，或痰中带血、舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩[18]。此时出现肺纤维化、肺部病灶不易吸收，是络气虚滞，虚实夹杂，邪实为主的痰瘀痹阻肺络证。恢复期总以络中气血阴阳不足、脏腑百骸失于荣养为主要病机。

4 综合辨证，防变防传，是为治则

依据新冠肺炎各期的主要病机，其治疗当以“治络”为核心，因时、因地、因人综合辨治。

4.1 分期论治，络为核心

湿毒疫气侵袭人体发为新冠肺炎，从新病入络→疫毒损络→络虚失养的疾病发展过程始终以络脉病变为核心，治当尽早化湿毒、解热毒、祛瘀毒以通肺络，围绕“解毒通络”综合辨证施治[19]。医学观察期“新病入络、络气失和”，病位主要在卫表和肺系，治疗当以祛邪和络、通调营卫为法，药用麻黄、桂枝、生姜、细辛、藿香等行气和络。临床治疗期轻型、普通型“肺络痹阻，内生诸邪”，常以化湿解毒、祛邪通络为治疗大法，病位主要在肺，药用薏苡仁、苍术、草果、槟榔、葶苈子、橘红等祛湿利水通络；重型、危重型“脉络瘀绌，脏腑传变”，病位由肺延及脾胃、心、肝、肾等脏腑，治疗常在祛邪解毒的基础上兼凉血活血，药用生地黄、知母、赤芍、玄参、牡丹皮、连翘、大黄等清营凉血、祛邪解毒通络[20]。恢复期“耗气伤阴，络虚失养”，病位主要在肺和脾胃，临证治以益气养阴、补络通络为主，药用黄芪、党参、白术、茯苓或沙参、麦冬、五味子、西洋参等以补为通，可配以藿香、砂仁、丹参、赤芍等理气活血药，通补结合。

4.2 尽早治络，截断传变

疫毒致病，传变迅速，具有初期侵袭体表阳络，迅速传入脏腑阴络的特点，故以“新病入络”为病邪传变途径。临床可未见明显表证即传至脏腑，治疗针对新病入络，当尽早治络，截断传变。李红蓉等[21]研究认为，痰、瘀、热(毒)等病理产物壅滞气道，损伤血络，血络瘀阻，治疗的关键在于祛除病邪并早期干预阻止疾病发展，连花清瘟胶囊(颗粒)清瘟解毒，宣肺泄热的功效正体现了先证用药，截断病势的早期干预思想。研究证实，由麻杏石甘汤合银翘散组方的连花清瘟胶囊，可明显改善新冠肺炎患者发热、咳嗽、乏力、气促等症，减少疾病向重症发展的比率[22]。叶氏《临证指南医案》明确提出“用苦辛和芳香，以通络脉”，辛味药辛香走窜，能行气通络。连花清瘟方中方中麻黄、细辛、藿香、鱼腥草、薄荷脑味辛，辛散行气通络；金银花、连翘、板蓝根、大黄等清营解毒通络，气络血络兼顾，佐证了“尽早治络”在新冠肺炎治疗中的重要价值。

4.3 表里同治，奏效乃捷

新冠疫毒侵袭人体，亦可出现轻微表证，由表及里，表证虽不甚明显，仅出现发热恶寒、头身疼痛等症，但依据病邪入侵途径为体表、口鼻，亦当重视解表。叶天士《温热论》言：“温邪则化热最速”“若病仍不解，是渐欲入营也。”疠气传变迅速，表现出的临床表象常滞后于疾病本质，故依据病机变化，在解表之时同时治疗里证，既能先安未受邪之地，未病先防；又可先证用药，既病防变[23]。国家卫健委发布新冠肺炎诊疗方案第六版、第七版，均对确诊病例推荐使用清肺排毒汤[24]。方中麻黄汤、五苓散相配，既能祛寒邪闭阻之表实证，又可利水渗湿，温阳化气；麻黄射干汤温肺化饮，下气祛痰，配以杏仁，宣降相因，宣肺平喘。另外方中柴胡、半夏、黄芩、生姜组成小柴胡汤的基础，和解少阳，祛半表半里之邪[25]。全方集解表、祛湿化痰、温阳利水、和解少阳于一，表里同治，奏效乃捷。

5 小结

综上所述，新冠肺炎的发病、病因、病机均符合“邪气初期侵袭体表阳络，迅速传入脏腑阴络，病情急骤”(新病入络)的发展规律。湿毒疫气侵袭人体，随病情进展，可寒热分化，或内生燥痰瘀邪。疫毒之性暴烈是“新病入络”发生的前提条件；“直中肺络，表里两感”是“新病入络”发病的首要特点；湿、毒、燥、痰、瘀等邪气痹阻肺络是新冠疫气“新病入络”的必经阶段；从络气失和到脉络瘀绌，络脉损伤是新冠疫气“新病入络”发生脏腑传变的主要途径；络气虚滞，气阴两虚是新冠疫气“新病入络”病机发展的必然转归。总体而言，新冠病毒侵袭人体的发生发展过程以络脉为核心，故其治疗亦以络脉为关键，分期论治，和络、通络、补络。在“新病入络”理论的指导下，治络为核心主要强调尽早治络，截断传变；表里同治，奏效乃捷。临床实践证明，现有的疗效较好的方药均从不同层面体现了对新冠肺炎“新病入络”病因病机的认识。创新认识新冠肺炎的中医病因病机，从“新病入络”论治，具有一定的实践指导意义。