郑剑，李勇，于青侠，乔伟，孙妲男

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

“去宛陈莝”理论早在《黄帝内经》中有所论述，对于其理解历代医家颇多释义，综合文献总结主要指活血祛瘀治水之法。“去宛陈莝”理论提出疾病日久见瘀血阻滞、水湿内停之病机，应注重活血化瘀，去除沉积之瘀滞之邪，才能达到血行以水行的目的。此理论的提出为临床多种慢性病的治疗提供了理论依据，现将《内经》“去宛陈莝”理论内涵及应用研究综述于下。

1 “去宛陈莝”释义及理论内涵

1.1 “去宛陈莝”释义

“去宛陈莝”出自于《素问·汤液醪醴论篇第十四》，原文所述：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极,温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服”。《灵枢》和《素问》认为“菀陈”是固定词，不可拆。《灵枢·九针十二原第一》曰：“虚则实之，满则泄之，菀陈则除之，邪胜则虚之”，此处“菀陈则除之”与“去宛陈莝”同义。王冰[1]注：“菀，积也。陈，久也。除，去也。言络脉之中血积而久者，针刺而除去之也。”《黄帝内经太素·知汤药》亦云作：“去宛陈，宛陈，恶血聚也。有恶血聚，刺去也。”据缺卷复刻本《黄帝内经太素·九针要解》[2]注曰：“宛陈，谓是经及络脉聚恶血也”。宛，或释菀，或释郁，或释蕴。菀陈，为瘀血，“去宛陈”，译为祛除日久蓄积而成的郁积，它不仅为攻逐水邪，而且也可释为祛除郁结于体内的瘀血，此种释义历代医家基本一致。

然而古今医家对“莝”字释义不一。其一，王冰、张景岳将“莝”释为草茎、陈草，认为是去积久之水气。王冰[1]注文“草莝”，解作：“去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也”。张景岳[3]云：“苑，积也。陈，久也。茎，斩草也。谓去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也。”其二，吴昆、丹波元简认为“莝”作“剉”，斩草之义，《说文解字》注莝为“斩刍”。其三，张志聪、高士宗释“莝”作“腐”解，即去积久的腐秽之物。张志聪在《素问集注》云：“腐者谓之莝陈莝去，都府洁，则五藏之浊得以疏涤矣”[4]，亦在《灵枢集注》言：“宛陈者，陈莝之物苑积于肠胃之内”[5]，明确其病位是膀胱和肠胃，病理是腐秽之物郁积日久，《灵枢集注》中提出治疗当用“逐陈莝之法则，而予夺之也”，以达到“消其腹满”。朱生全[6]认为，“莝”作“剉”应以腐秽解，即削减、祛除之意，腐秽为病理产物，指水饮、瘀血。去菀陈莝，即去血之瘀，消水之积。陈农[7]从杨上善、沈祖绵之说看，“宛陈”解作“恶血聚”，其病位当在脉络，是针刺放血之法。陈农认为“去宛陈莝”是为修饰文句中的对文，引用沈祖绵《读素问臆断》：“莝，斩刍也”，此句当作“去宛陈莝”以释，动宾结构，即“去莝”之“宛陈”。李具双[8]经查阅文献，将“去宛陈莝”不同解释做了分析，最终从古音、古字的角度释义为“去郁夷莝”，夷为动词，铲除、消除之义，即消除郁结淤积之病理物。

1.2 “去宛陈莝”理论内涵

“去宛陈莝”即指治则，又是治法，总的来说可以概括为峻下逐水和活血化瘀。《重广补注黄帝内经素问》言：“去宛陈莝，谓去积久之水物。”《黄帝内经素问直解》亦曰：“去宛陈莝，谓津液充廓，则去其积久之腐秽，以平之也。”南京中医学院为主编编著的《黄帝内经素问译释》注释曰：“苑(还是宛)，是郁积，陈莝，是陈草，就是去掉堆积的陈草，在人体是说驱除郁积已久的水液废物。”三种论述认为“去宛陈莝”为去除体内的水液废物，即逐水之法。“去宛陈莝”是在《内经》中对于水肿病的论述提出的，之后《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有：“病有血分水分经水前断，后病水，名日血分，此病难治”。巢元方《诸病源候论·水肿候》云：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，淤结而成肿也。”以上著作均认为水肿日久，水运不畅，气机阻滞脉络，而至血瘀。

朱生全[6]认为“去宛陈莝”为水肿病的治法，包括攻下逐水和活血化瘀行水。治疗水肿病的原则应是“平治于权衡”，即依据水肿的病证特点、轻重缓急，治疗上辨证给予攻下逐水、发汗、利小便、活血化瘀行水。笔者认为气行则血行，气滞则血滞，从而导致血瘀，血瘀不行反而过来又阻遏气机，使脏腑功能失调，水液代谢障碍，进而又促使水邪内停。水肿可以导致血瘀，血瘀又可造成水肿，互为影响。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》谓：“血分者，因血而病为水也；水分者，因水而病及血也。”《血证论·吐血》中亦指出：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀兼水也”“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”，说明水肿病中活血化瘀行水法的重要。陈农[7]总结近代医家赵锡武先生的理论认为，“去宛陈莝”指散瘀通络，意在疏导血液中之陈腐瘀积，使血流通畅。赵老指出充血性心力衰竭中医病机之本为心肾阳虚，临床紫绀、肝大、静脉压高等提示有血瘀。心衰日久血瘀多伴水肿，故用真武汤强心助阳，佐桃红四物汤，改善紫绀、肝脾肿大胀痛，增加尿量。李国卿[9]认为“去菀陈”解为涤除积水，只是治标之法，而作为一种治疗方法主要是刺络放血疗法，“菀陈”则是指络脉中的瘀血，而不是水气，并列举针刺络脉放血治疗水肿病早有记载，如在《灵枢·四时气第十九》也说：“风水肤胀，为五十七痛，取皮肤之血者，尽取之”。时吉萍[10]断句上依据杨上善的《黄帝内经太素》，从“陈”字后加注，认为“去苑陈莝”的释义当从“陈”字后断开，句意上提出“去菀陈莝”当遵从王冰的解释，去除郁积体内的可以是瘀血或积水，治疗上都必须用峻猛之剂攻之，指用峻猛之剂祛逐郁积体内的陈腐之物。曹贵民[11]从《说文解字》及《康熙字典》中考证，解“去宛陈”是指祛除日久郁积的恶血，即活血化瘀法，比喻要象斩草或细斫斫缓缓地消除，防止“形弊血尽而功不立”。“莝”是“去宛陈”的具体方法，逐渐消除，并认为此法为活血化瘀治水法的出处。齐南[12]认为高士宗、张志聪及南京中医学院编著《黄帝内经素问译释》的解释较为合理，从字义上去分析“莝”是指草，而“苑陈”是修饰“莝”的，堆积陈久的草，由于其会腐烂，引伸扩大其愈为“腐”，即腐败之物。临床意义上，“去宛陈莝”即指峻下逐水法，又含活血化瘀法。

2 “去宛陈莝”理论与临床应用

“去宛陈莝”理论作为中医理论中重要的治疗原则，被应用于临床各种慢性疾病的诊疗当中，查阅资料后，总结具体运用如下：

2.1 “去宛陈莝”理论与慢性肾衰

栾蕾[13]将“去宛陈莝”法应用到慢性肾衰竭的治疗中，自拟验方益气活血汤，常用牡丹皮、大黄、水蛭、泽泻、益母草、牛膝等，随证选择缓和渐通、轻灵通利之品，总有效率为80%。其中病案举例持续此法用药2月，二便通利，水肿消退，复查血肌酐明显下降，之后随访2年未复发。朱恒才[14]总结慢性肾衰的中医病机为本虚标实，久病邪气伤正，湿浊毒邪内留，治疗上祛邪扶正相佐，认为治标降浊、疏通三焦壅塞之气，将湿毒从肠道排除，邪去才能正复，但始终牢记忌攻伐不过。常用药有陈皮、附子、泽泻、党参、黄芪、石苇、车前子等。血尿明显加白茅根、小蓟；尿蛋白重用山药、黄柏；恶心呕吐酌加半夏、竹茹。

2.2 “去宛陈莝”理论与膜性肾病

刘兴花[15]认为脾肾气虚是膜性肾病的基本病机，久病必伴瘀，瘀久致水肿，瘀、水贯穿膜性肾病始终。将“去苑陈莝”分为攻下逐水法和活血化瘀行水两法。体质尚可伴全身严重浮肿，攻下逐水以解水湿内停之标实，祛邪不宜过度，防正气受损，方选十枣汤，同时给予健脾补肾、益气养阴之品扶助正气。水肿日久见血瘀之象，活血化瘀取血行则水行，血利则水消，临床常用桃仁、红花、赤芍、川芎。若血瘀日久顽固不化，可加用破血散结之药性峻猛之品，如水蛭、地龙、莪术。

2.3 “去宛陈莝”理论与糖尿病肾病

王世荣[16]教授基于《黄帝内经》“去宛陈莝”治法的理解，认为糖尿病肾病发展过程中的重要因素和病理产物是瘀与湿，病机以气阴两虚为本，病变脏腑以肺、脾、肾为著，本病起初阴虚燥热，日久肝肾阴虚，气化失调，血涩不畅，瘀血、水湿内留。临床上经过辨证总结治疗原则有：①益气养阴、活血利水，方选参芪地黄汤合当归芍药散；②健脾升清、活血利水，方选补中益气汤合水陆两仙丹；③补脾益肾、活血利水，自拟温补脾肾活血化湿方；④温阳利水、消癥化浊，方选真武汤合柴苓汤。

2.4 “去宛陈莝”理论与心衰

龚楚桥[17]认为急性左心衰中医病因病机常因外邪、情志或劳倦引发，心阳骤衰，血运无力，而出现心悸、气喘、浮肿等水邪泛滥、凌心射肺的急性表现。此病发作期水湿、瘀血为标实，故有急、危、重的特点。龚氏认为“去宛陈莝”即活血通利之法，急性心衰此时心功能差，射血降低，导致组织器官淤血及肺淤血，水肿亦是由瘀血所致，疾病全程水、瘀之邪贯穿始终，若单纯利水，利水不去瘀，瘀在水难尽，故难收全效，因此配用此法，改善循环功能，使瘀去水行。徐先进[18]辨证心衰患者的病机为心气亏虚，无力推动血流，病久心肾阳虚，疾病后期现瘀血病态。反之瘀血加重水肿，瘀心脉，心阳不振，水湿循行不利，水肿加重；瘀阻肺，肺失宣降，水蓄上焦；瘀肝脾，脾失运化，肝失疏泄，水湿内停；瘀在肾，肾失蒸化，水停下焦。水肿可致血瘀，血瘀又可加重水停，此时仅用强心利尿法，疗效欠佳，辨证运用活血化瘀法，是提高心衰水肿疗效的重要手段，常用桂附八味丸合桃红四物汤，酌用利尿药，温阳益气、通瘀利水。

2.5 “去宛陈莝”理论与肝硬化

方成瑜[19]阐述了理血法在肝硬化治疗中的重要性。作者认为“去宛陈莝”理论，即祛除陈旧积聚之邪，为中医治疗肝硬化应用理血法提供了依据。素体见瘀血内聚的肝硬化，病情轻重、进展程度重，预后差，临床上用活血化瘀、调气和血、补血活血的治法，采用膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸、软肝丸等方剂，疗效持久，不易耗伤正气。

2.6 “去宛陈莝”理论与恶性肿瘤

于存国[20]总结谢晶日教授治疗恶性肿瘤的经验，提出谢教授认为去宛陈莝之法即运用理气、活血、化痰、通腑等法将病理产物排出。谢教授认为其治疗原则与恶性肿瘤中医病机吻合，常用此法治疗消化道肿瘤，临床数十年疗效明显。例举医案阐述肝癌病位在肝胆，肝郁气滞日久及血，瘀血留滞，不化成积，胁络不通则痛。故应解郁行气，软坚祛瘀兼以攻逐通腑。常用柴胡疏肝散、六磨汤、逐瘀汤等方加减运用。

2.7 “去宛陈莝”理论与下肢淋巴水肿

陈国栋[21]认为下肢淋巴水肿的主要病机特点是水和瘀，活血利水是治疗的基本原则，具体有清热活血利水、益气活血利水、温阳活血利水、活血化瘀利水,常用方剂为茵陈四妙汤、防己黄芪汤合补阳还五汤、真武汤、桃红四物汤。临床在此基础上依据脏腑功能虚损、邪气性质，或清热祛邪，或益气、温阳扶正，或扶正祛邪兼顾决定具体用药。

2.8 “去宛陈莝”理论与痛风

王玉天[22]总结痛风病机为脾肾亏虚，水湿、瘀浊内生，壅滞关节、经络，日久化热，复因感受外邪而发，气血不得畅通，若邪停下焦，损及肾络，日久“湿、浊”内生且壅滞于体内，引发气滞血瘀，变证为水肿。痛风及痛风水肿病理变化为“湿浊瘀”滞停于内，治疗应以“祛邪为要”。“去宛陈莝”为活血通利之法，瘀邪的祛除是缓解痛风关节症状、减少发作次数、缩短病程的关键，故此法应用于此恰到好处。临床应予宣肺发汗、通利二便、化瘀利水三法合用，同时缓解期应遵守“缓则治其本”。

3 小结

《黄帝内经》中“去宛陈莝”理论是中医经典治疗原则。现今对于“去宛陈莝”的理论内涵和临床疾病应用的相关研究相对较少。已有的文献研究涉及病种不多，辨证治疗时证型单一，运用此理论在中医诊治疾病的推广及与针刺、艾灸、相结合的论述也相对匮乏。因此今后有必要将“去宛陈莝”理论做进一步的应用及研究讨论，以提高中医药治疗慢性疾病的疗效。