王小强，唐慧，李双阳，白雪，杨思进

(西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

脑出血，又称出血性卒中，是临床常见的危急重症，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血性疾病。对机体的病理损伤而言，脑出血病不仅造成血管破裂、出血，更严重的是出血后血液无法快速排出体外，而致颅内血肿、血肿周围水肿形成和颅内压升高，严重时形成脑疝而使患者死亡[1]。在脑出血复杂的病理机制中，由脑出血继发性损伤导致的脑水肿贯穿整个脑出血的危重阶段，因其直接压迫脑组织致缺血、缺氧或形成脑疝[2]，故而脑水肿程度不仅可以反映病人颅内压变化，还可以反映患者病情严重程度[3]。因此，除了手术清除血肿、重症监护、功能康复等治疗外，有效地控制脑水肿是紧急治疗时的关键手段[4]。

相较于西医药治疗全身水肿与脑水肿而言，中医药具有副作用少、可防可治、三因制宜等优势。然而，中医学对水肿的认识，却多是对体表水肿体征明显疾病的理论与用药经验，如《金匮要略·水气病脉证并治》，因而尚不知中医药治疗水肿经验是否能适用于脑出血后脑水肿。本文以脑水肿为脑出血治疗的切入点，梳理近年来中医对脑出血后脑水肿的新认识，分析本病的微观玄府病机，从而探讨中医“开玄利水”之法在脑出血中的运用。

1 脑水肿理论认识

脑出血，属于中医学“中风病”范畴，其病位在脑，涉及心、肝、脾等多脏腑，病因多与内伤积损、情志过极、饮食不节等有关，发病病机为内风旋动，气血逆乱，横窜经络，直冲犯脑，继而血瘀脑脉或血溢脑外，病理产物有风、火、痰、瘀、虚五端[5]。然而，由于古代医学缺乏影像学等技术手段，导致观察不到脑水肿的存在，故而在中医古籍文献中缺乏对中风病脑水肿病机的理论认识。进入现代，王永炎等[6]提出“隐形水肿”的概念，用以辨析脑水肿、肺水肿等脏器水肿疾病，这对于分析中风后“水毒”及病机、治法，具有重要学术价值。近年来也有不少学者展开了对脑出血脑水肿的理论探索。比如，周仲瑛认为本病核心病机为“瘀热阻窍”，而脑水肿是由痰瘀所化生，“血积既久，能化为火，亦能化为痰水”[7]。张学文认为病机关键是血溢脑内、水瘀颅脑，血不利则为水，血溢脉外化为水，血溢脑中破坏脑中正常津液代谢，导致津液受阻，瘀于脑中，发为水肿[8-9]。刘泰等认为脑水肿的病理产物为“水”，由于血瘀、痰浊、热毒阻塞脑络，脑中津液输布失常，停而为水[10]。这些新的认识也为该病“水毒”的病机辨析提供了理论与经验依据。

2 水毒与玄府病机分析

《神农本草经》云：“欲疗病，先察其原，先候病机。”随着现代影像学、病理、显微等技术的出现，中医望诊也被赋予了“透视”功能，即可利用透视分析病机，发现疾病本质。目前有中医人思考如何将影像学技术引入中医理论，重视影像、检验、显微等技术为中医药带来的科学指导价值，然而却缺乏适配的中医理论来指导。因此，从现有中医理论中选择适配的理论或构建出新的中医理论，来解读脑出血的临床表现、检查报告与科研成果，进而分析脑出血后脑水肿的微观病机具有重要意义。

“玄府”是中医学的一个微观结构名称，作为一种遍布机体的至微至小的结构，即是“气升降出入的道路、门户”，具有辅司开阖、流通气液、渗灌津血等功能[11]。自金元医家刘完素对“微玄府”进行论述：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，并提出“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也(《素问玄机原病式》)”的病机分析，而后玄府理论的内涵被后人不断扩展，即从皮肤玄府、眼科玄府的理论与临床经验，逐渐地推广到肺病、肾病、脑病等各科，形成了肺玄府、肾玄府、脑玄府等各论。近年来，玄府理论研究也不断地与微循环、血脑屏障、淋巴管等“管道”微观结构的研究成果融汇到一起，被赋予了现代医学气息，使得这一中医理论能够从微观结构视角去辨析多种疑难疾病的病机、治法和方药[12]。王明杰教授认为多种疾病均会有玄府郁闭、气机受阻的基本病机，而采用风药、虫类药来开通玄府，能够显示出良好的临证疗效[13]。玄府理论与影像学均是对“物质结构”的探知，一是从哲学理论层面，一是从实证科学层面，因此两者能够在一定程度上结合起来。在“水淫玄府与隐性水肿”理论的基础上[6]，结合脑出血患者影像学表现，笔者试从玄府来分析脑出血发病前、中、后的水毒病机。

发病前，患者以“眩晕、肢麻、语涩、短暂性偏身力弱、晕厥发作”为先兆症状[14]，影像学可能提示颅内动脉狭窄[15]、颈动脉粥样硬化、斑块形成[16]等征象。病因即为内伤积损、情志过极、饮食不节、体态肥盛等，导致虚、瘀、风、火、痰等病理因素产生，而后气虚不能运血，血液瘀滞，继而营血气化不利，血不利则为水，导致水湿郁积，或聚湿成痰凝、瘀血，又反过来阻碍脑内玄府、络脉之气血升降出入。脑内玄府闭塞、受损或萎缩，脉道失养、硬化而不能修复或新生，而后气血无法如常运入髓海，出现眩晕、肢麻、语涩等先兆症状。因而玄府、脉道积损日渐便表现出颅内动脉狭窄、粥样硬化与斑块形成。正如河流之堤坝年久失修保固一般，一次洪流便能使堤坝决口，或形成堰塞湖。在此病机中，痰郁火热内生，阴虚不能制阳，兼情志过极，肝阳化风便是导致血溢脉外的诱发原因——“洪流”。即《临证指南医案·中风》所云：“风木过动，中土受戕，不能御其所胜，饮食变痰，或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清。”

发病以“猝然起病、口舌歪斜、言语含混、肢体偏瘫、面红身热、躁动不宁、呕吐频作、呼吸急促、喉中痰鸣、大便秘结，甚则昏不识人、四肢抽搐等”为主症[17]，影像学能发现圆形或卵圆形均匀高密度血肿、血肿周围水肿带和占位效应、血液破入脑室等征象。此时病机为内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，蒙蔽清窍，直冲犯脑，而致血溢脉外，神明不清[5]。因存在“血溢脉外”之征象，便可依拒“孙络水溢，则经有留血(《素问·调经论》)”“瘀则液外渗，则成水也(《证治准绳》)”“瘀血既久，化为痰水(《血证论》)”等理论，来论述脑出血后存在“水”之病理因素及病机。首先，依据此期脑内血肿及其占位效应、脑细胞凋亡及血脑屏障破坏等因素会导致细胞毒性水肿和血管源性水肿[3]，脑出血数小时后发生脑水肿，数天后到达水肿高峰，康复后脑组织成为软化灶等病理表现，便能在中医学术上称脑内的瘀水为“水毒”。因为水毒一方面会直接破坏脑内玄府、脉道及至髓海，水湿痰瘀郁而化热，炼物为水；另一方面，压迫作用会阻碍血肿外围气液循环，玄府气化不利，津液内停而为水。其次，参考刘完素从玄府辨析中风病机，即《黄帝素问宣明论方》言：“瘫痪中风，皆因火热耗损血液，玄府闭塞，不能浸润，金受火郁，不能发声，经云肺主声”，认为火热耗损血液会导致玄府的闭塞，却忽视了“血溢脉外，瘀而化水”，水瘀与火热郁结在一起，还会破坏玄府、脉道之病机。最后，综合近年来学者从玄府辨析脑出血的认识。比如，王永炎认为脑血管破裂导致水液流动、输布发生障碍，血中津液外渗，瘀滞玄府，形成水淫脑之玄府，水积渐多，积而成浊，渗灌脑之玄府，引起急性期脑水肿[18]；何金明等认为在脑内高压状态下，营卫、气津内外交流失司，造成卫气难以入内帮助血液运行，营津过度外泄，形成水溢四傍，瘀血驻留的水淫脑之玄府，浊毒损脑的基本病机[19]；白雪等认为气机逆乱是引发中风病的始动因素，玄府失司、开阖失常是中风病的基本病机，水瘀内停、玄府郁闭是导致后期病情加重的重要因素[20]。故而，此期玄府病机可归纳为瘀热郁结，水淫玄府，气血、津液、神机受阻。

康复后，可能会遗留“偏瘫、失语、肢体麻木、吞咽困难”等症状[21]，影像学提示脑软化灶形成，即脑组织坏死软化，脑脊液充填，形成囊性软化灶。病机即为髓海(脑出血灶局部脑组织)连同原有经络、玄府坏死，修复后的新生血管等组织仅能运行气血、津液，已不在具备传达神机的功能。

3 开玄利水与证治

脑出血后脑水肿的治疗既离不开病机分析，也离不开辨证论治。脑水肿贯穿于脑出血后整个危重时期，而脑出血病归属于中风病范畴，因此脑出血后脑水肿的证治便与“出血性中风病”相一致，可予以肝阳暴亢证、风火上扰证、痰热腑实证、风痰上扰证、阴虚风动证、痰热内闭清窍证、痰湿蒙塞清窍证、元气败脱证、气虚血瘀证等辨证与治法[22]。除了辨证论治、三因制宜，结合“瘀热郁结，水淫玄府，气血、津液、神机受阻”的玄府病机，可拟定开玄利水治法，即开通脑内玄府，使水、瘀、热邪能通过开放的玄府窍道快速排出脑外，避免内生之邪郁积在脑内。玄府作为气、液的基础结构，开通玄府便意味着能对气和气机进行调节，从而推动人体内水液的代谢。开玄利水法以中药调控人体之气升降出入的开关结构，从而改变气运行时阻塞状态，进而使水得以气化。这样的治法思路也与部分中医条文相一致，如《景岳全书》言：“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利也”，又《医学实在易》曰：“水气同源不必分……气滞水亦滞，气行水亦行”。

开玄利水法虽是针对于玄府郁闭、水毒内停之病机而设，但是“开玄法”却是一广阔的治法思路，包含着辨病直接开玄(风药、虫类药、芳香开窍药等直接开放玄府)与辨证间接开玄(活血化瘀药、祛风化湿药、补益药等通过去除病理因素间接开放玄府)两种思路。故而，开通脑之玄府能够成为治疗中风急性期脑水肿时，在微观层面上的病机分析与治法指导方法。举例而言，梁艳[23]自拟益气利水方(黄芪、茯苓、猪苓、桂枝、丹参、泽泻、白术、红花)治疗颅脑损伤后脑水肿患者；李敏捷等[24]采用桃核承气汤(桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、茯苓、泽兰、枳壳、薏苡仁、牛膝、当归尾)结合甘露醇治疗高血压性脑出血急性期脑水肿；韩冠先等[25]采用五苓逐瘀汤(猪苓、茯苓、生白术、桂枝、泽泻、赤芍、益母草、生石膏、芒硝、大黄、甘草)联合西医脱水治疗脑出血急性期患者，均显示此类组方可减轻脑出血急性期患者脑水肿，加快血肿吸收，具有良好临床及预后疗效。而上述处方中也体现出了开通玄府的用药特征，即以风药(桂枝)直接开通玄府，以活血化瘀药、利水消肿药、通腑泄热药间接开通玄府，从而取得增效作用。

综上，脑出血病经辨证论治予以活血化瘀、化痰熄风、开窍醒神等治疗后，结合病机分析辅以开玄利水法，脑内“郁阻”状态解除，能使脑内瘀血、气滞、水毒等因素得以减少，营卫、气血、津液、神机畅达，患者血管新生能力、神经康复能力得以提高。