韩李燕+孙铭良+魏静

【摘要】糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症。笔者通过整理DPN的相关临床资料，从肾、肝、脾、心为主的脏腑辨证、气血津液分型论治，经络辨证论治等辨证思路，总结临床医家的辨证用药经验，指出DPN的治疗应在积极控制血糖的基础上，从脏腑、气、血、阴、阳、痰、湿、经络等各个角度辨证，采用针药并用及多种手段综合治疗DPN，提高临床疗效。

【关键词】糖尿病周围神经病变；脏腑；气血津液；经络；辨证论治

【中图分类号】R5872【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）05-0073-03

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病慢性并发症之一。有关资料显示，随着病程的延长，20%～90%的糖尿病患者会并发DPN[1]。其临床表现为：对称性疼痛和感觉异常，疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，痛剧时如截肢痛，多昼轻夜重，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，跟腱反射、膝腱反射、震动觉、位置觉减弱或消失，甚者可致残，严重影响糖尿病患者的身心健康和生活质量。该病发病机制尚不完全清楚，目前多认为与长期高血糖状态导致的代谢障碍和血液循环障碍及自身免疫紊乱相关[2]。现在医学多采用醛糖还原酶抑制剂、钙拮抗剂、神经生长因子、抗氧化剂等治疗，但这些药物临床疗效不稳定，且长期应用副作用明显[3]。中医古籍中虽无糖尿病周围神经病变之名，依其“凉、麻、疼、痿”四大主症，该病属于中医学“消渴痹证”、“血痹”、“痿证”等范畴。《丹溪心法》中“腿膝枯细，骨节酸疼”，《王旭高医案》中“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如水”，《证名要诀》中“消渴日久.....可致雀盲或四肢麻木疼痛”、“三消久之，或目无所见，或手足偏废”，都是对DPN 的临床表现的早期记载。近年来，中医药在治疗DPN，控制临床症状，改善客观指标及远期疗效方面进行大量临床研究，现总结整理如下。

1脏腑辨证论治

肺合皮毛，肝在体为筋，脾主肌肉，肾主骨，心部于表，心为五脏六腑之大主，五脏与DPN所致的肢端麻木、疼痛、发凉、肢痿不用等症状息息相关。

范红梅等[4]认为，肾虚血瘀是DPN发生的基本病机。消渴日久，肾阴暗耗，久则阴损及阳，阴阳俱损。阴虚则津亏血涩，阳虚则寒凝血脉，血瘀脉络发展成为DPN。DPN实属本虚标实之证，肾虚乃肾中元气、元阴、元阳亏虚，标实主要为血瘀。临床采用补肾活血中药足浴（杜仲30g，桑寄生30g，川牛膝30g，透骨草30g，鸡血藤30g，威灵仙30g）结合腺苷钴胺肌肉注射治疗糖尿病下肢神经病变，取得较好疗效。岳萍等[5]认为消渴病日久，阴损及阳，肾阳不足，温煦无力导致DPN的发生，采用隔姜灸（第1组穴：肾俞、脾俞、关元、中脘；第2组穴：上肢取阳池、曲池、下肢取阳陵泉、悬钟）将生姜之温性与艾火之热力相结合的治疗方法，配合甲钴胺、依帕司他治疗DPN，临床症状明显改善。孙素云等[6]认为肝血不足，血行不畅是DPN的主要病机。肝血不足，筋脉失养，而致肢体麻木、萎废。补肝活血是DPN 的重要治法，房显辉等、陈威妮等、唐年亚等[7-9]在此理论指导下辨证应用当归四逆汤（当归、桂枝、细辛、芍药、通草、大枣、炙甘草）以补肝活血、助阳生阴治疗DPN，缓解临床症状，收效满意。龚光明等[10]亦认为DPN的发生与肝密切相关。消渴日久，长期过度的精神刺激导致肝的疏泄功能失调，气机升降出入障碍，进而导致血糖等精微物质不能随气机升降输布周身而郁滞于血中，出现血糖升高或尿糖，进一步引起其他精微物质输布紊乱，引发诸多并发症。再者肝既能促进脾胃运化功能，又能促进胆汁与胰液的排泄。DPN所致疼痛的机制不仅有不通则痛、不荣则痛，筋脉痉挛亦可导致急、慢性疼痛，所以治疗上多应用滋补肝肾、平肝解痉药物并举以获良效。张熙芮等[11]临床多应用运脾和络法治疗DPN，认为DPN的病机是脾气亏虚，瘀浊阻络。脾虚运化水谷无力，则精微物质不能充达四肢肌肉筋脉，则表现为四肢萎软无力、麻木等。脾虚运化水液无力，则水液潴留，进而产生湿痰瘀等病理产物。湿痰瘀既是病理产物又是致病因素，阻滞于络脉而见痰四肢麻木，感觉异常，肢体疼痛，以夜间为甚。故在治疗时采用运脾和络法以滋其气血生化之源、通其痰瘀阻滞之标双向调节，相辅相成，并根据不同临床表现配合运用不同治法。中医传统理论“心部于表”[12]，即心属火为阳中之太阳，阳气主外，火性延散，布达于表，故主一身之表。李晓娟认为“心部于表”是对心向外的生理功能的归纳。正如《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。心为五脏六腑之大主，若各脏纷争，易致心火亢盛，阳气主外，布达火气于表，火热熏灼，肌表气血运行不畅则有疼痛、灼热、瘙痒等表现，甚至血败肉腐化为疮疡脓肿，因此，DPN之皮肤麻木、疼痛、灼热、瘙痒等症状依“心部于表”理论从心辨证论治，收效滿意[13]。

2气血津液辨证论治

气血津液是脏腑功能活动的物质基础，脏腑发生病变可影响气血津液的运行。中医认为阴虚燥热是糖尿病的基本病机。迁延日久，气血津液亏虚日甚，或津亏血停，或气阴两虚，病机错杂，终致DPN的发生，所以临床多从气血津液辨治DPN。

陈雪梅[14]将DPN 分为阴虚血燥、湿热互结、气阴两虚、血滞痰凝四种证型。临床表现为阴虚血燥、瘀血痹阻者治以养阴清热、活血通络，药用生地、丹皮、桃仁、赤芍、黄柏、知母、丝瓜络、地龙、全蝎、枸杞、菊花加减治疗。临床表现为湿热互结，痰瘀错杂者，治以健脾化湿、开郁通痹，药用苍术、怀牛膝、车前子、车前子、薏苡仁、半夏、茯苓、茵陈、丹参、砂仁、葛根、姜黄、黄连加减治疗。临床表现为气阴两虚、脉络不通者，治以益气健脾、养阴通络，药用黄芪、桂枝、赤芍、白术、地龙、山药、麦冬、人参、蕲蛇、鸡血藤、薏仁加减治疗。临床表现为脾肾阳虚，血滞痰凝，治以温补脾肾，助阳通痹，药用当归、桂枝、细辛、丹参、川芎、通草、黄芪、淫羊藿、白芥子、益母草、茯苓加减治疗。李厚英等[15]将DPN 分为气虚血瘀、阴虚血瘀、痰瘀互结、肝肾亏虚四型，配合血塞通、甲钴胺静脉滴注治疗，对照单纯血塞通、甲钴胺静脉滴注治疗，结果治疗组总有效率883%，对照组总有效率707%，提示中医辨证分型结合西药治疗DPN疗效可靠。张发荣教授综合脏腑与气血津液将DPN 辨证分为气阴两虚型，治以益气养阴，佐以活血通络，方用六味地黄汤合生脉散加减治疗；脾虚湿滞型，治以健脾益气，化湿通络，药用葛根芩连汤合平胃散加减治疗；肝肾阴虚型，治以滋阴益肾，疏肝柔肝，方用滋水清肝饮加减治疗；痰瘀交阻型，治以活血化瘀，豁痰通络，方用二陈汤合补阳还五汤加减治疗[16]。许公平认为糖尿病日久，正气衰而脾肾虚馁，或气虚不能帅血；或阴虚血弱，虚热与血搏结；或湿瘀胶结一处横阻脉道，又久病入络以致经脉瘀滞、气血失和。因此多从气虚血瘀，阴虚血瘀，湿瘀阻络辨治DPN[17]。

3经络辨证论治

DPN凉、麻、冷、痛四大症状，可归属中医“痹症”、“脉痹”、“消渴病痹痿”[18]范畴。吕树泉等[19]通过检索近10年文献发现，中医多认为DPN属“络病”范畴，目前主要采用益气养阴、温阳、活血化瘀、通络等治法，内外结合，具有多靶点起效的特点。DPN 是一个逐步发展的慢性病理过程，消渴病久治不愈，使正气耗损，脉络空虚，正虚邪凑，外邪乘虚入中经络，脉络痹阻； 或因燥热炽盛，耗气伤阴，使血行无力，脉络滞涩； 或因阴损及阳，阴阳失于调和，脉络失于温煦，寒凝血瘀； 或因痰浊内生，痰瘀互结，胶着一处，留于经隧脉络，阻遏气血流通，使络阻血瘀，血脉失和，导致肢体发凉、麻木、肿胀、疼痛等症的产生[20]。

张智龙等[21]予40例患者“调理脾胃针”[22]治疗为观察组，针刺取足三里、中脘、阴陵泉、三阴交补益脾胃，化生气血，配以血海、地机养血活血，祛瘀生新，更配阳陵泉疏肝活血，佐曲池、合谷助气血津液输布，对照组40例予甲钴胺500μg肌肉注射，两组均每日治疗1次。结果观察组总有效率为950%，优于对照组825%，治疗后观察组患者胫神经的运动、感觉功能改善均优于对照组。提示“调理脾胃针”治疗DPN能有效提高神经传导功能。陈丽等[23]以“双固一通”针法为指导，采用健脾益肾祛邪的“标本配穴”法，选取固护先天之气的肾俞、关元，固护后天之气的足三里、三阴交配合驱邪之穴曲池、合谷及经验效穴胃脘下俞，再配合西药甲钴胺治疗，与单纯口服甲钴胺治疗的对照组相比较。结果提示，运用益肾祛邪的“标本配穴”针灸结合甲钴胺治疗DPN较单纯甲钴胺治疗有显著优势。金泽等[24]在血糖控制理想情况下，将60例糖尿病周围神经病变患者分为电针加穴注组与穴注组，每组30例。电针加穴注组采用电针加穴位注射弥可保，电针取公孙透泉中、涌泉透太冲为主，穴位注射取三阴交；穴注组采用单纯三阴交弥可保治疗。电针加穴注组与穴注组总有效率分别为900%和633%，提示电针加穴位注射弥可保治疗DPN临床疗效更为显著，能够有效提高神经传导速度，控制和改善DPN症状。陈东等[25]通过观察治疗后症状及神经传导速度改善的情况，比较温针灸与普通针刺治疗DPN效果方面的差异。治疗组取双侧足三里、阳陵泉、三阴交、太溪、太冲、曲池、合谷、外关针刺并予温针灸，并肌注弥可保500μg，每日1次治疗。对照组取穴同治疗组，行普通针刺及肌注弥可保治疗。结果治疗组总有效率优于对照组，提示温针灸可以更加显著改善DPN四肢末端麻木疼痛等症状，从而有效控制DPN。消渴病日久，气虚不能行血，血络瘀滞，不通则痛。乐玲君等[26]应用活血化瘀，温通经络的温通方，采用中药溻渍法外用给药，临床效果明显。方容瑜等[27]在DPN常规治疗的基础上加用正清风痛宁4mL注射液进行中医定向透药疗法（取穴：足三里、阳陵泉、阿是穴）明显缓解DPN的临床症状。武静美等[28]应用火针加硫辛酸以益气活血、化瘀通痹，改善 DPN患者症状，恢复周围神经功能。硫辛酸是一种辅酶，在消除加速老化与致病自由基中效果较佳[29]。而火针具有温经散寒、通络止痛等功效，针刺后局部经气被激发，人体阳气增加，可有效消除疾病，恢复机能。火针配合硫辛酸有助于患者血糖值改善，且安全系数高，值得推广应用。张娜、卢翔、赵迪等[30-32]发现应用中药足浴化瘀和络配合降糖治疗临床效果优于单纯西药治疗，能明显提高神经传导速度。

4小结

DPN是糖尿病的慢性并发症，临床治疗采取中西医学并举，中药西药并重的方法，充分发挥中医药治疗糖尿周围神经病变的优势。严格、稳定的血糖控制能够减轻症状，缓解DPN的进程，并能逆转DPN的早期病变[33]。所以治疗DPN首先要积极控制血糖，通过饮食控制、适当运动、药物及胰岛素将血糖控制在合理范围内，同时配合降压、调脂药物控制血压血脂。在稳定降糖方案的基础上，临床辨证从脏腑、气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰浊、湿热、久病入络等各个角度辨证治疗DPN。临床治疗以整体调节、标本兼顾为原则，根据患者具体表现灵活选择治疗方式，或中药内服，或针药结合，熏洗足浴，按摩导引发挥中医药的治疗特色，提高糖尿病周围神经病变的临床疗效。

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