李元，王顺*，白妍，李忠和

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036；3.李忠和中医诊所,黑龙江 双鸭山 155100)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是以黑质多巴胺能神经元退行性改变为病理特点，多系统受累、进展缓慢的锥体外系神经系统疾病。在65岁以上的人群中PD发病率为2%左右，目前世界上约有1 000万PD患者，其中我国患者人数约为500万[1]。非运动症状在帕金森病的早中晚期均可出现，早中期的嗅觉障碍、认知障碍、自主神经功能障碍若能及早治疗，对于延缓病程进展、提高患者生活质量有极大帮助。多项研究[2-5]表明针灸具有抗细胞凋亡、改善自噬障碍、保护神经元等作用，这些都与帕金森病的发病机制密切相关。现将帕金森病非运动症状的发病机制与针灸治疗方面的研究进展综述如下。

1 PD非运动症状的发病机制

帕金森病归属于中医“颤证”范畴。内经中《素问》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”“肝者，其充在筋”，认为肝风内动、筋脉失养或水不涵木、虚风内动，故生本病；明代楼英在《医学纲目·颤振》中提出风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤。孙一奎《赤水玄珠》中提到：“颤证若非寒噤鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实。”王肯堂《证治准绳杂病》中记载：“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治。”以上均认为其病机为肾阴不足，肝火上乘。张景岳在《类经》中提出其病机是骨不用为髓海亏虚之因，强调肾之先天之本不足。近年来，许多学者对PD非运动症状的病机进行了研究，马云枝[6]认为颤证合并抑郁的病机是在肝肾不足的基础上并发肝气郁结；合并痴呆的根本病机为肾虚髓亏,痰瘀阻窍；合并失眠病机则为心神失养、气血两虚，或气郁、血瘀、痰热化火；合并便秘则分虚实，一为肠胃积热、肝气郁滞，一为气血亏虚、阴虚肠燥。黄少东等[7]基于中医学理论及大量临床实践，认为本病基本病机为肾精亏虚，瘀血阻络。瘀血内生，痹阻经络，则见面色晦暗、肢体关节疼痛酸楚；肾气亏虚，失于固摄，蒸化无力，膀胱气化不利，症见夜尿频多、小便频数；或推动无力，津液不通，则见小便不畅、大便艰涩。田金洲[8]认为胃气不降则心、肺、腑气通降失常,进而影响脾、肝、肾气之升。帕金森病非运动症状之便秘、乏力、多汗、失眠等皆属脾之升清降浊功能失常所致。综上所述，本病属本虚标实之证，本为肝肾阴虚、气血不足，标为风、火、痰、瘀等致病因素。

现代医学研究表明PD的发病机制较复杂,涉及多因素、多部位。PD伴嗅觉障碍的发病机制与嗅觉相关区域多巴胺能耗竭、α-synuclein基因的点突变、病毒感染及环境因素密切相关[9]。PD伴焦虑抑郁的发病机制可能与社会环境压力及患者个人心理，神经遗传，DA、5-HT、NE等神经递质释放异常，患者脑血流改变等因素相关[10-11]。PD伴认知障碍的发病机制可能与遗传因素、血管危险因素、DA能神经元及其相关环路功能障碍、路易小体、淀粉样蛋白沉积相关[12-13]。多项研究表明[14-16]外周及中枢神经系统均与PD疼痛的发生密切相关。PD伴便秘的发病机制可能与胃肠蠕动减慢、肛门直肠功能障碍、服用抗PD药物、肠道菌群失调等因素相关[17]。综上所述，帕金森病非运动症状的发病机制还需进一步研究。

2 PD非运动症状的临床表现

PD非运动症状主要包括神经精神障碍、感觉障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍等。其中神经精神障碍包括焦虑或抑郁、情感淡漠、幻觉、妄想、认知功能障碍或痴呆等；感觉障碍包括嗅觉减退、疼痛或异常麻木等；睡眠障碍包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡、不宁腿综合征等；自主神经功能障碍包括便秘、排尿障碍、体位性低血压、性功能障碍等。现对帕金森病最常见的非运动症状的针灸疗法进行总结。

3 PD非运动症状的针灸治疗

3.1 PD伴嗅觉障碍

PD嗅觉障碍是帕金森病最常见的非运动症状之一，是PD临床前阶段的早期和敏感标志，其患病率高达50%～90%[18],其临床主要表现为嗅觉减退、嗅觉丧失，嗅觉倒错、幻嗅等。邓聪[19]等将30例帕金森病伴嗅觉障碍患者随机分为西药组与针药结合组各15例，治疗组在药物基础上选取督脉的百会、风府、脊中、悬枢、腰阳关为主穴行温针灸治疗，头针选取舞蹈震颤区，捻转得气后接电针治疗，两组疗程均为8周。研究结果显示治疗组的总有效率高达80%，对照组仅33.3%。王旋旋[20]等同样应用督脉穴温针灸配合舞蹈震颤区治疗帕金森病伴嗅觉障碍患者92例，其中46例研究组的嗅觉障碍恢复明显优于46例对照组，结果具有统计意义。王强[21]等通过针刺印堂、双侧迎香配合电针疗法治疗PD小鼠，观察模型小鼠嗅黏膜及黑质TH(酪氨酸羟化酶)的表达，发现“嗅三针”干预组的嗅黏膜细胞较对照组更为整齐，黑质中TH表达明显增高，表明针刺的早期干预可较好的保护嗅黏膜，增加TH、多巴胺神经元数量，对PD早期症状有一定防治作用。

3.2 PD伴疼痛

研究表明，40%～85%的PD患者受到不同程度疼痛的困扰[22]。PD常见的疼痛症状为肌肉骨骼疼痛、神经性疼痛、肌张力障碍相关疼痛、不能静坐所致疼痛、原发性中枢帕金森性疼痛等[23]。王少松[24]等将84例不同分型的PD疼痛患者分为西药基础治疗组与针刺组，应用柔筋止痛针法，选取百会、曲池、印堂、双侧风池、曲池、外关、合谷、阳陵泉、太溪、太冲，两组治疗期间均停用止痛药。10次治疗后总有效率高达88.1%，其中肌肉骨骼疼痛患者与不能静坐所致疼痛患者效果显著，疼痛程度明显改善、频次减少。神经根性疼痛患者针刺疗效不明显。于楠楠[25]等应用浮针疗法对20例帕金森病伴发四肢疼痛患者进行6次、为期2周的治疗，治疗后患者疼痛程度、生活质量均有改善。李莜媛[26]等应用火针疗法配合普通针刺法治疗PD伴骨骼肌肉疼痛(颈肩、腰背、下肢小腿)共3例患者，治疗后患者的疼痛程度、运动症状均有所改善，抑郁减轻。

3.3 PD伴抑郁

研究表明PDD的患病率波动在4%～90%之间，重度抑郁可达40%～50%[27]。抑郁的临床症状主要为持续性心境低落、兴趣缺乏、食欲及体重变化、淡漠或易激惹、精神迟滞、注意力不集中等。张燕平[28]等应用针刺疗法配合盐酸普拉克索对帕金森病伴抑郁患者进行为期8周的治疗，其中治疗组在用药基础上选取百会、印堂、双侧风池穴平刺进针，行捻转手法并配合电针治疗，研究表明此疗法在减轻帕金森病运动症状的同时对患者抑郁状态与认知功能均有改善。叶家盛[29]等在重复经颅磁刺激疗法基础上选取四关穴(双侧合谷、太冲)，采用泻法治疗PDD，治疗组改善抑郁症状方面明显优于对照组。庄礼兴[30]从调神论治帕金森病抑郁，主穴选取神庭、印堂、四神针、神门、三阴交等，配穴辩证取穴，对帕金森病患者抑郁状态有明显改善并能减少部分患者西药的用量。袁盈[31]等应用“颅底七穴”(哑门、双侧天柱、风池及完骨)针刺法与西药组比较治疗PDD，其在改善患者情志方面明显优于西药组。

3.4 PD伴认知障碍

PD伴认知障碍包括帕金森病轻度认知功能障碍(PD-MCI)和帕金森病痴呆(PD-D)[32]。研究表明，PD患者PD-MCI的患病率为20%～30%，而60%～80%的PD-MCI患者在疾病发展过程中可转变为PD-D[33-34]。其临床表现主要包括执行功能异常、记忆功能障碍、语言、思维能力减退、注意力不集中等[35]。刘征[36]等采用经颅重复针刺激疗法治疗帕金森病伴轻度认知障碍患者30例，其对头针针刺角度、深度、捻转频率和时间严格要求，其总有效率高达86.7%，患者认知水平与生活质量明显改善。李永红[37]等通过通督调神针刺治疗PD-MCI,比较治疗前后MoCA与MMSE评分，发现治疗后患者认知功能改善显著。张小莉[38]等在美多巴口服与天麻素静滴基础上结合针刺治疗PD-MCI，发现针药结合能有效提高MoCA总评分，尤其是视空间、执行力、注意力等方面的得分。叶家盛[39]选取百会、四神聪、双侧悬钟穴配合认知功能训练治疗PD-D，百会、四神聪得气后行捻转提插补法，悬钟得气后行补法。四星期后的治疗结果显示治疗组总有效率优于常规西药组。

3.5 PD伴睡眠障碍

多项研究表明[40-42]PD伴睡眠障碍发生率高达65%～70%,为帕金森病常见的非运动症状之一。李磊[43]等应用电针疗法结合美多巴口服对50例PD伴睡眠障碍患者进行治疗，其中针刺穴位选取百会、四神聪、双侧太冲、神门、合谷、三阴交、安眠，接G6805型电针仪，采用疏密波(2 Hz/15 Hz)治疗8周，治疗后患者血清水平、睡眠质量、焦虑状况缓解程度明显优于单纯用药组。董勤建[44]等在西药治疗基础上选取双侧风池、完骨、天柱穴针刺得气后接电针，采用连续波(2 Hz)治疗30日，其对患者运动症状及睡眠质量的改善优于西药对照组。胡丙成[45]等选取帕金森病伴睡眠障碍患者80例，在基础治疗上加用针刺(头部主穴位选取百会、舞蹈震颤区、运动区)与艾灸(关元、中极、气海)治疗，患者失眠症状明显改善。李永红[46]等依据通督调神治疗原则选穴并配合心理疗法治疗PD伴睡眠障碍患者，疗效优于单纯应用西药组。

3.6 PD伴便秘

据研究，PD伴便秘患病率在国内高达50%，在帕金森病早中晚期均可出现[47]。沈利荣[48]等在西医治疗及中成药麻仁软胶囊应用基础上行针刺治疗，选取天枢、气海行温针灸，归来、支沟、足三里、上巨虚行平补平泻针刺手法，隔天1次，28 d后治疗组便秘症状改善情况、用药依从性均优于对照组。姜磊[49]等选取双侧上巨虚、足三里针刺得气后予以艾柱行温针灸，每次30 min,疗程为20 d。治疗后PD便秘患者便秘症状及便秘相关生活质量明显改善，优于单独使用左旋多巴药物组。刘爱国[50]等将96例PD便秘患者随机分为西药组及针灸组各48例，西药组采用复方卡比多巴片、酚酞片治疗，对照组在应用西药基础上选取双侧天枢、足三里，应用1.5Hz连续波行电针治疗。治疗结果显示，针灸组对患者便秘症状、肛门直肠动力学的改善均优于西药组。李立红[51]等将93例患者随机分为对照组46例及针刺组47例，针刺组选取双侧天枢，应用疏密波行电针治疗，对照组口服聚乙二醇。治疗结果显示，针刺组不仅能改善PD患者便秘症状，同时能改善患者的精神状态。

3.7 PD伴排尿障碍

PD伴排尿障碍的发病率高达37.9%～70%[52]，其临床表现主要包括尿频、尿急、夜尿症等尿路刺激症状及排尿困难、尿潴留等尿路梗阻症状。蔡扬帆[53]等在西药口服应用基础上联合腹针疗法，选取任脉上的中脘、下脘、水分、气海、关元、中极，肾经的气穴，胃经的水道，4周的治疗结果显示，PD患者的夜尿次数显著减少，睡眠质量明显改善，优于单纯用药组。黄嘉[54]等将61例PD排尿障碍患者随机分为药物对照组30人、艾灸治疗组31人，艾灸组在常规药物基础上选取气海、关元穴进行艾灸，每日1次，每次20 min。连续治疗2周后患者尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多症状均改善明显。帕金森病排尿障碍虽为常见非运动症状，但目前针灸实验及临床研究方面均较少，口服西药仍为主要治疗手段，中频电刺激、经皮胫后神经刺激的疗效还需后期多中心临床实验的支撑，肉毒毒素肌注法及脑深部电刺激术疗效均有局限性[52,55-56]。

4 针灸疗效评价与展望

目前帕金森病非运动症状发生率高，控制效果不理想，严重降低患者的生活质量。大量临床研究表明针灸对于帕金森病非运动症状有显著治疗效果，对帕金森病焦虑抑郁、嗅觉功能减退、睡眠障碍、便秘、早期骨骼肌疼痛、认知功能障碍等改善明显，能够延缓病情进展，提高患者生活质量。但还存在以下问题：(1)针灸治疗帕金森病非运动症状的机制仍不清楚，需进一步展开研究;(2)针灸治疗上仍存在规范化问题，不同取穴、针刺方法及手法的效应仍无法量化和统一;(3)临床研究样本量仍较小，研究周期较短也使其研究结果有局限。因此今后在实验研究中应进一步研究针灸治疗帕金森病非运动症状的机制，在临床研究中应规范治疗手段，统一疗效评价标准，在此基础上进行大规模、多中心的临床研究，进一步推广针灸治疗的有效性。