吉晖晖，周 博，王 迪

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是一种食管黏膜上皮发生的恶性肿瘤，具有较高的发病率，占所有恶性肿瘤的5%～10%，恶性程度较高。有数据显示，中国每年约有15万人因食管癌失去生命，对患者的生命健康及生活质量造成严重威胁[1]。目前，外科手术是食管癌临床治疗的首选方法，大量临床实践及相关研究表明，手术中的不当操作可以人为造成医源性肿瘤细胞的播散和种植，从而导致术后局部复发和转移。手术隔离技术是在无菌操作的原则上对外科手术过程采取的一系列隔离措施，从而将感染源、污染源、肿瘤细胞、种植细胞等危险因素与正常的组织隔离开[2]，可以防止或者减少其对患者造成的损伤，并非是特指某种方法或者某种技巧，而应该是一个贯穿手术始终的理念[3]。现将我院2018年食管癌根治术中应用手术隔离技术及手术配合的经验总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2018年和2010年在我院行食管癌根治术患者266例，分为两组，观察组为2018年(此时手术隔离技术应用已经成熟)治疗患者161例，其中男性89例，女性72例，中位年龄65岁；对照组为2010年(当时手术隔离技术还未开始应用)治疗患者105例，其中男性61例，女性44例，中位年龄66岁。两组患者在性别和年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均经病理活检和纤维胃镜检查，肿瘤长度1～5 cm。

1.2 方法

1.2.1 常规技术对照组按照常规流程操作：术前X线钡餐、CT、MRI、PET-CT等检查，确定病变位置、侵及范围及周围脏器受侵情况，根据病理形态、大小和生长部位，再实施针对性手术，术后观察患者情况，定期检查。

1.2.2 隔离技术在对照组基础上应用隔离技术：①无菌器械台建立：按规范器械台布局的方法摆放手术器械，将器械台分四区：一区为器械台左上角，放置冲洗盆、治疗碗、弯盘等容器；二区为器械台右上角，放置开胸钳类器械、器械筐等，器械筐内放置无菌敷料；三区为器械台左下角，放置刀、剪、镊、持针器等锐利器械；四区为器械台右下角，放置盛放标本的容器、切除肿瘤后的器械和敷料，形成明显的肿瘤隔离区域。②切口保护：手术切口区域消毒后铺置无菌巾，粘贴抗菌手术贴膜，使皮肤与贴膜粘贴紧密[4]，避免出现小气泡。根据切口大小选择合适的一次性切口保护器，将其置于切口边缘、切口内。③游离肿瘤：游离食管及胃周围血管时，使用电刀、超声刀充分止血，清扫淋巴结时，洗手护士使用指定的弯盘和止血钳接取淋巴结，不得徒手触摸，切除的肿瘤标本和淋巴结应妥善保存，标记来源及数量，均放置于“有瘤区”[5]。④肿瘤切除和残端处理：食管肿瘤切除时，切断胃食管连接处，洗手护士使用组织钳夹取0.5%碘伏纱布递于术者清理断端两遍，并将近端放置于无菌食管套内，慕斯线结扎，继续向上游离食道至颈部。当食管肿瘤组织切除时，凡接触过肿瘤的器械、缝针、缝线、敷料等物品不得再用于正常组织，均放置于“有瘤区”[5]。⑤食管的重建：游离胃体，切除贲门和胃小弯侧，塑性成管状胃，沿食管床至颈部行胃食管端侧吻合。吻合后，术者取下切除的食管和胃的残端，应为完整的圆环，洗手护士使用指定的弯盘和止血钳接取食管残端。术者将胃管、十二指肠营养管放入胃十二指肠内，洗手护士及时撤去所用的器械、敷料，并更换干净、灭菌未使用的新器械及敷料[6]。⑥胸腔冲洗：43 ℃蒸馏水冲洗胸腔，操作2至3次，冲洗后无须使用干纱布，防止肿瘤细胞种植。⑦氟尿嘧啶植入剂应用：将植入剂植入食管肿瘤及腹腔网膜包埋区域，有效杀灭游离的肿瘤细胞。

1.2.3 观察指标和统计学方法通过对胸膜转移和切口转移计数统计，比较两组种植复发率，评价手术隔离技术的效果。应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组随访161例，1 a内发生胸膜转移2例，切口转移4例，共6例，肿瘤种植复发率为3.73%；对照组随访105例，1 a内发生胸膜转移7例，切口转移11例，共18例，肿瘤种植复发率为17.14%；观察组与对照组进行比较，χ2检验表明种植复发率显著降低(检验统计量χ2=13.936，P=0.000)。另外，观察组与对照组中两种种植类别(胸膜转移、切口转移)的发生比率分别为0.50(2∶4)和0.64(7∶11)。为了分析手术隔离技术对不同种植类别发生是否具有显著影响，比较观察组和对照组中胸膜转移和切口转移两种种植类别的发生率，χ2检验结果为χ2=0.059，P=0.808，统计检验表明隔离技术与种植类别两个变量之间相互独立，说明手术隔离技术对不同种植类别发生率并无影响，其发生率上的差异可能是由本文未曾涉及的其他影响因素所致[7]。

3 讨论

1954年CoLe等提出了无瘤技术的概念，是指在肿瘤治疗过程中减少和防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散以及癌细胞创面种植而采取的一系列措施[8]。北京肿瘤医院季加孚呼吁外科医生要充分理解无肿瘤技术的重要性，掌握其原理和方法，像遵循无菌原则一样遵守无瘤原则[9]。对于恶性肿瘤手术，无瘤观念和无菌观念同等重要。中华护理学会手术室专业委员会在2016年版《手术室护理实践指南》中将无瘤技术专业术语更新为手术隔离技术，并结合国际相关内容、学科特点[10]，该技术的引入为手术室护理提供了行业标准和规范，最终目的是保证手术中患者无肿瘤种植。

手术隔离技术的实施是一个系统工程，涉及手术全程的多个环节。无菌器械台建立时形成明显的肿瘤隔离区域，做到洁污分开，有瘤区与无瘤区分开，同时根据手术情况也可以建立备用器械台，既利于手术器械的清点，同时也隔离了肿瘤细胞。选择合适的手术入路及手术切口设计，以充分暴露手术野为原则，开阔的手术野不仅有利于肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫，而且可以避免因小切口过度拉伸和挤压造成的肿瘤扩散。为防止肿瘤切口种植及感染，手术区域消毒后铺置无菌巾，同时使用切口保护器，以起到保护胸膜和正常组织的作用，预防肿瘤切口种植及感染。游离肿瘤、肿瘤切除、残端处理和食管重建时，应重视肿瘤隔离区域的建立和术中严格执行手术隔离技术，预防肿瘤切口种植及感染。据报道43 ℃的蒸馏水作用于肿瘤细胞3 min可以有效地破坏肿瘤细胞[11]。蒸馏水是一种低渗液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞渗透压为280～310 mmol·L-1。由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞膨胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性，可有效地阻止肿瘤细胞的种植和扩散[12]。另外，氟尿嘧啶植入剂为缓释植入剂，是一种理想的局部化疗制剂，缓释释放时间可持续15 d以上[13]，将植入剂植入食管肿瘤及腹腔网膜包埋区域，可有效杀灭游离的肿瘤细胞。

恶性肿瘤的生物学特性决定了其易于转移和种植，区域淋巴结转移是食管癌最主要的转移途径，也是影响患者预后的主要因素。大量研究证实，手术中实施隔离技术能够有效降低肿瘤根治术后的局部复发和远处转移，从而改善患者预后，延长无瘤生存期。因此，在恶性肿瘤手术过程中，手术人员应高度重视手术隔离操作技术，以《手术室护理实践指南》为临床指引，将手术隔离技术贯穿于手术中的每一个步骤和环节。手术室护士既是执行者，又是督促及管理者，手术人员密切配合，互相监督，可避免医源性肿瘤播散的发生，保证手术治疗的效果。手术隔离技术的应用仍然存在一些问题，比如：操作繁琐、工作量大，很大程度上是对手术人员工作细心程度的考验，这就需要对手术隔离技术持续规范和优化，提升手术质量，为患者的安全保驾护航。