范俊利，张卫国

食管癌最常见的治疗模式是以外科手术为主的综合治疗。虽然目前的外科诊疗水平相比以前已有明显提高，但仍存在食管癌切缘阳性等问题。作者结合临床实践并回顾以往的文献，对食管癌术后切缘阳性出现的背景、原因、相关因素及治疗方法进行探讨。

鳞癌和腺癌是食管癌常见的两种类型。我国90%的食管癌是鳞状细胞癌[1]。胸中段发病率最高，下段次之，上段较少。外科手术仍然是食管癌治疗的主要方式，手术切缘是否阳性严重影响食管癌术后的预后。手术治疗方式主要有内镜下食管黏膜下切除(endoscopic submucosal dissection，ESD)、胸腹腔镜联合微创食管癌根治术、左侧入路开放食管癌根治术和右侧入路食管癌根治术等。食管癌术后切缘阳性可分为上、下切缘阳性和环周切缘阳性。1987年国际抗癌联盟在肿瘤分期之外引入了肿瘤切缘R分类的概念[2]。其中R0：切除后显微镜下切缘无肿瘤细胞残留；R1：显微镜下切缘有肿瘤细胞残留；R2：肉眼可见有肿瘤残留。

1 环周切缘阳性

1.1 食管癌环周切缘阳性的定义

目前，食管癌环周切缘阳性的定义有两个，一个是英国皇家病理学协会(Royal College of Pathologists，RCP)提出的：距环周切缘<1 mm找到肿瘤细胞；另外一个由美国病理学家协会(College of American Pathologists，CAP)提出的：在环周切缘处找到肿瘤细胞。两种标准各有千秋，目前大多数采用CAP标准，较RCP标准更有利于判断预后[3]。

1.2 食管癌患者的T分期和环周切缘的关系

食管癌的环周切缘定义为肿瘤侵犯最深处与手术切缘之间的最短距离。食管没有外膜层。食管癌的TNM分期如下：T1：肿瘤侵犯黏膜固有层，黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤向下侵犯固有肌层；T3：肿瘤侵犯外膜；T4：肿瘤侵入局部结构。

食管癌环周切缘阳性多发生在T3期及以上的食管癌患者。因此，食管环周切缘阳性对于T3、T4a期食管癌患者预后的预测和治疗具有指导意义。因食管的解剖关系，行程长，周围毗邻大血管、心脏等重要脏器，很难达到环周切缘阴性的目的，而且会增加手术风险。有文献报道，术前同步放化疗可以显著降低环周切缘阳性概率[4]。

1.3 新辅助治疗

新辅助放化疗(Neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT)可显著提高食管癌R0切除率。Sujendran等[4]研究表明，新辅助治疗可以降低T3食管癌患者的环周切缘阳性率，说明环周切缘是食管癌患者预后的独立预测因子。

由此可以看出，环周切缘阳性是食管癌术后复发的主要因素。一旦出现环周切缘阳性，应追加术后辅助放化疗，否则往往预后不佳。建议针对T3、T4期食管癌患者行新辅助放化疗后手术治疗+淋巴结系统清扫，可以降期并缩小肿瘤，有效降低环周切缘阳性概率，使患者获益。

2 上、下切缘阳性

2.1 定义及现状

食管上、下切缘阳性，是指食管上、下切缘存在R1切除或R2切除。由于部分食管癌具有双源发及跳跃的特点，建议距肿瘤切缘>5 cm[5-7]。可能与肿瘤的解剖位置及手术方式有关，多种原因会导致食管癌切缘阳性。邵令方等[8]结果表明，切缘阳性复发是术后复发和死亡的主要原因。

2.2 病理分型

切缘癌按照组织学病理可分为：原位癌、黏膜内癌、黏膜下癌、深部浸润癌、淋巴管癌栓。原位癌是镜下可见不典型增生到癌变的全过程，核深染，可见分裂相，癌变细胞局限于基底膜内；黏膜内癌的癌细胞突破基底膜，但未侵犯黏膜下层；黏膜下癌是癌组织侵犯黏膜下层但未达肌层，呈小巢状或大片浸润；深部浸润癌是指肿瘤侵犯到肌层或深达外膜，尤以低分化癌多见；淋巴管癌栓指在黏膜下层的淋巴管内可见癌细胞。有研究表明，切缘原位癌及黏膜内癌与深部浸润癌的淋巴结转移率有显著的差异(P<0.05)[9]。因而对切缘癌残留不能一概而论，应按切缘癌病理类型进行分类，以便预后的估计更加准确。对于切缘是原位癌和黏膜内癌，术后给予放疗，预后相对较好；对于黏膜下癌、深部浸润癌和淋巴管癌栓，术后应追加放、化疗等综合治疗，但预后亦不理想。

2.3 不同手术方式切缘阳性分析

左胸单切口、右胸加上腹部双切口主要针对胸下段和胸中段食管癌，可行弓上吻合和弓下吻合；左胸颈部双切口、右胸颈部上腹部三切口主要针对颈段、胸上段、中段、下段食管癌。不同的手术方式阳性率不同。有研究表明，右胸及上腹两切口切缘阳性率(1.6%)低于左胸单切口术式(4.54%)，但两组差异无统计学意义(P>0.05)[10]。两组研究中均未出现下切缘阳性病例。应根据肿瘤的位置选择不同的手术方式，如颈段食管就比较特殊，由于其总长度大约5 cm，因此保喉的手术就不能达到外科要求的切缘标准。这一解剖关系导致颈段和胸上段食管癌切缘阳性概率增加。有限切缘是指肿瘤切缘没有达到外科手术传统要求，即<5 cm。保喉切除和全喉切除阳性率不同，但单纯近端切缘阳性并不会影响生存结果[11]。这个结果可能与样本量偏小或切缘阳性组织分型有关。

在切缘阳性的治疗中，李长青报告一组病例，术后放疗可延长切缘阳性患者生存期，其中的1例术后放疗45 Gy生存10年7个月仍健在[12]。术后坚持综合治疗可有效提高切缘阳性患者的生存率。

总之，由于食管癌发现时大多处于中晚期，并且食管的解剖关系，存在多源性、跳跃性的特点，尽管外科医生尽最大努力广泛切除，仍会存在切缘阳性。如何降低食管上、下切缘阳性发生率，作者建议：①常规胃镜行碘染色，术中切缘快速冰冻，根据情况调整术中切除范围；②由于食管黏膜下层比较疏松的解剖关系，癌细胞容易沿食管黏膜下的多发淋巴管向肿瘤上端食管蔓延生长。因此，行食管癌切除后，建议在颈部行食管胃吻合术，有助于减少切缘阳性癌的发生。根据患者体质及耐受性，尽量行食管癌次全切或全切术；③术前行超声内镜，了解肿瘤侵犯深度及T分期；④.术前行新辅助同步放化疗可有效降低切缘阳性发生率；⑤术前新辅助免疫治疗；⑥严格掌握适应证，对于颈段食管恶性肿瘤，避免手术切除，尽量采用同步放化疗进行治疗。

3 ESD手术切缘阳性

目前内镜技术已经走向前沿，早期食管癌或癌前病变在内镜下微创治疗是一种趋势， ESD优势在于微创下整块切除病灶并提供病理诊断，创伤小、恢复快。但也有其局限性，ESD术后发生切缘阳性的概率和传统外科手术相比增大，可导致肿瘤复发，影响预后。

ESD手术切缘阳性可分为单纯侧切缘阳性、单纯基底切缘阳性、基底和侧切缘阳性3种。按照ESD可切除深度将肿瘤的浸润深度分为5层：上皮层(M1)、黏膜固有层(M2)、黏膜肌层(M3)、黏膜下层浅层(SM1)、黏膜下层深层(SM2)。

对肿瘤的侵犯深度和边界的准确评估是ESD手术切缘是否阳性的关键因素[13]。目前内镜治疗方法有：超声内镜、有色素内镜、内镜窄带成像技术、放大内镜，并根据内镜下病变特征选择合理的治疗方式。多因素分析提示侧切缘阳性的独立危险因素包括：肿瘤长度≥5 cm，病变浸润深度(M3级以上)，环周范围≥3/4管周。综上所述，切缘阳性的治疗方法包括：①基底切缘阳性行ESD治疗，增加切除深度、外科手术切除食管或放射治疗；②侧切缘阳性，可行ESD扩大切缘、外科手术切除食管治疗或放射治疗。一旦出现切缘阳性，应及时做出补救措施，才能延长生存期。

食管癌术后是否出现切缘阳性，是外科手术成功与否的标志之一。尤其是颈段食管癌，是外科医生讨论的焦点之一。随着医学技术的发展及对肿瘤发生发展认识的深入，也许会有更好的方法解决切缘阳性问题。