陈 望， 张 剑，陈殿森

食管癌是消化道常见恶性肿瘤之一，长期以来发病率居高不下，对人民的健康与生命安全具有重大威胁。食管癌病因不明，起病隐匿，早期多无自觉症状，常以进行性吞咽困难就诊，此时患者往往已至进展期，导致高病死率、低生存率[1-3]。“三早”(早发现、早诊断、早治疗)仍是有效降低食管癌患者死亡率，改善预后的关键所在。影像学检查方法在食管癌诊治中具有重要地位，临床常用检查手段主要包括超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)、X线对比造影、CT与MRI检查、食管镜、内镜下黏膜染色技术等。近年来，正电子发射体层显像(positron emission tomography,PET)越来越多地应用于食管癌的诊断及临床分期中。

本文就临床常用影像学检查方法在食管癌诊断中的应用进行综述，以期为临床合理选择食管癌影像检查方式及提高食管癌的诊治率提供参考。

1 EUS的应用

EUS是一种将超声与内镜完美结合的技术，不仅能清晰显示食管内壁结构，还能准确定位癌肿所在食管壁的层次及与管壁的关系，并能观察癌肿与邻近组织结构的关系，能够据此判断出病变大体性质。通常根据组织回声的强弱，将病灶的回声分为无回声、低回声、高回声和等回声，也可依据回声是否均匀，分为均匀和不均匀回声。EUS食管癌声像图通常表现为低或稍低回声，病变部位管壁增厚，食管壁各层结构可表现为杂乱、断裂或消失。EUS也可应用于食管周围淋巴结转移的诊断，一般以食管外低回声淋巴结短径≥1 cm为转移淋巴结标准，转移淋巴结大多呈椭圆、边界清楚或不清。另外，EUS能较为清晰地显示食管壁诸层次，当癌肿浸润或累及食管周围淋巴结，EUS能够较准确地判断出其浸润深度及邻近淋巴结转移情况，从而可对食管癌进行较为准确的术前TN分期，并可应用于可切除性及肿瘤预后评估[4]。

目前，EUS在国外已发展成为一种食管肿瘤术前分期的标准诊断方法，但因其检查范围有限，故EUS尚无法对肿瘤进行M分期，食管癌的M分期目前主要依赖CT、MR及其他检查。有文献报道[5]，EUS对食管癌侵犯管壁深度的诊断总体符合率为：黏膜下层75%，固有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100%；EUS对食管癌的TN分期诊断总体符合率分别约为：T分期83%～88%，N分期78.1%。不过，EUS技术受含气组织、超声衰减等因素的影响较大，不适用于检测含气组织周围组织及淋巴结，EUS联合MRI及其他检查方法可望弥补。

2 X线检查的应用

对于疑似食管癌患者，大多情况下，常首选X线片、数字DR摄片钡餐检查作为初筛方法。DR摄片至今仍是食管癌诊断和疗效评估的重要手段之一，数字DR摄片具有如下优势：①为实时动态检查，检查过程中检查者可运用数字摄影功能实时、快速点片，可有效提高食管癌的检出和对食管病变区进行活动性功能的评估水平；②图像即时处理功能强大，包括DR摄像局部瞬时放大及感兴趣区图像回放功能，避免病灶遗漏，利于详实了解病灶结构与性质，提升诊断病理符合率；③具有较为强大的图像后处理能力，对于早期食管病变或疑似病变，能通过不同后处理软件，调节原始图像的窗宽、窗位，获取最佳显示状态，有效减少误诊和漏诊。

X线检查对早期食管癌诊断具有较高的敏感度，病变部食管X线表现主要有黏膜破损、连续性中断等，黏膜皱壁紊乱，管壁形态僵硬，动态观察管壁扩张度降低或差。有研究显示，对疑似早期食管癌患者同时采用DR造影及CT检查，将其结果与病理诊断进行对照，Ⅰ期食管癌诊断准确率DR摄影显著高于CT，DR钡餐造影诊断早期食管癌准确率可达68.2%，而CT检查的准确率仅为6.8%，DR诊断早期食管癌较CT具有明显优势[6]。不过，X线造影也有其局限性的一面，即难以对周围器官侵犯情况、周围淋巴结转移情况进行评价，因而在一定程度上限制了其在食管癌诊断中的应用。而CT具有较高的图像分辨率，不仅可清楚显示病灶的形态、大小、位置，还能观察病变与周围组织的关系，有无远处转移、淋巴结转移等，合理联合运用CT检查可有效提高病变的检出率。

3 CT检查的应用

CT检查现已广泛应用于食管癌诊断和治疗评价中，是食管癌诊治中的主要影像学检查方法，尤其在明确食管癌的病变范围及临床分期等方面发挥着十分重要的作用。CT能较为全面地显示食管癌病变本身、周围组织侵犯、淋巴结及远处转移等，有助于临床医生制定精准治疗方案，从而改善患者预后。

CT检查与其他检查手段相比主要优势在于高时间分辨率与高空间分辨率，检查受外界干扰因素影响较少，且无创伤、耗时短、费用相对低廉。CT平扫和CT动态增强扫描二者结合可提供清晰的食管病变解剖学细节，可精准定位肿瘤及评价肿瘤与周围组织的关系。CT检查亦有不足之处，辐射剂量较大及食管本身及周围组织潜在辐射性损伤，有效降低CT检查辐射剂量将有助于其在食管诊治中发挥更大作用[7]。近年来，双源CT利用碘物质分离技术可以将碘对比剂从CT增强影像中去除，获得类似于虚拟平扫(virtualnon-contrast，VNC)影像。双源CT采用CAREDose4D技术与常规三期增强扫描相比可减少1次TNC检查，可有效降低患者X线照射剂量，同时可提高CT检查速度，有研究表明，二者影像图片显示病灶的效能并无差异(均P>0.05)[8]。不过，二者在显示肿瘤与气管、支气管关系上有所不同，常规三期增强CT略好于前者。有研究采用VNC行双期扫描比常规三期扫描的辐射剂量降低了(3.46±0.87) mSv，而对食管癌的检出准确率近似，差异无统计学意义[9]。目前，此检查技术已越来越受到临床的青睐。

3 MRI检查的应用

目前，MRI在食管癌的应用主要包括解剖和功能成像两个方面，解剖成像常用于食管癌的T分期，主要检查技术包括高分辨率(high resolution,HR)T2WI扫描和增强扫描，后者多用于肿瘤治疗疗效的评估，所应用的主要技术为扩散加权(diffusion-weighted imaging,DWI)和动态增强MRI(dynamic contrast enhanced MRI,DCE-MRI)。

尽管MRI具有高软组织分辨率优势，但MRI食管癌T分期应用尚较少，主要制约因素在于患者呼吸、心脏自主运动、吞咽动作、食管自身运动及其管腔内气体等。近年来，随着技术的进步，可明显减少伪影的MRI新序列不断出现，MRI成像质量有了明显改善。诸如有报道显示，刀锋伪影技术(blade,BLADE)、自由呼吸放射状内插体部检查(radial-VIBE)序列等新检查技术应用于腹部、眼眶等部位，均获得了较为理想的图像质量[10-11]。BLADE-TSE-T2WI序列具有图像信噪比高、图像数据校正机会更多、运动伪影可被抛射到视野以外等几大优势，此项技术现已越来越多地应用于食管疾病的诊断和评估。在BLADE-TSE-T2WI序列图像中，食管肌层和外膜的低信号与周围高信号脂肪的高对比特性对食管外膜受侵与否的判断十分有效。不过，食管癌病变与黏膜及肌层之间信号对比度较差，单独应用该序列鉴别黏膜受侵程度效果欠佳。Radial-VIBE是自由呼吸模式下的3D梯度回波技术，抑制运动伪影效果佳，结合动态增强技术明显强化的食管黏膜信号与食管肌层低信号之间的对比，有利于判断黏膜受侵程度[12-13]。不过，由于食管周围组织，如脂肪间隙、椎体前缘及相邻血管壁等高信号影与食管外膜间缺乏对比，故难以单独应用该序列评价外膜受侵。有研究结果显示，MRI新技术BLADE-TSE-T2WI、radial-VIBE联合DWI采集的食管图像质量明显好于单一技术图像，其对食管癌术前T分期的准确率可达92.9%[14-15]。Giganti等[16]研究结果亦显示MRI技术可以用于食管癌T分期，但图像质量尚需进一步改善。不过，Riddell等[17-18]研究表明高分辨T2WI对T1期食管癌可能存在分期过高的问题。目前，尚未见MRI对晚期(T3和T4a)食管癌分期的系统性报道。DWI属功能成像技术，兼具细胞水平解剖和功能成像优势，不仅能依据淋巴结径线值及形态的变化，还能结合淋巴结代谢方面的参数值以诊断淋巴结转移，在食管癌N分期中有较高的应用价值。张倩倩等[19]研究显示，DWI对食管癌 N分期的准确率达91.6%，但DWI诊断淋巴结转移的假阴性率偏高，同时阳性预测值偏低，DWI技术结合T2WI技术对淋巴结良恶性的评价可较为有效地降低假阴性率和提高阳性预测值。

总之，尽管目前MRI仍未能作为食管癌常规检查方法，但MRI在食管癌诊断及T分期和N分期中的价值应该得到肯定，随着相关成像技术的日渐成熟，结合规范化的MRI扫描序列的制定，MRI检查在不久的将来，定会在食管癌的诊治中占据重要地位。

4 PET-CT的应用

PET-CT是近年来新兴的一种影像检查手段，其在食管癌诊断中的应用越来越受到广大学者及临床医生的关注。18-FDG PET作为一种全新功能影像检查技术，其在食管肿瘤诊断及治疗后评价方面的优势日益凸显，临床应用率稳步提升。18-FDG PET是利用标记的FDG在组织器官内的摄取量不同来判断其良恶性，具有在肿瘤组织形态、结构发生改变之前发现其代谢异常的优势，能对肿瘤进行早期诊断，鉴别肿瘤有无复发及对肿瘤进行分期。18-FDG的摄取程度与肿瘤浸润程度相关性好，其结合CT的诊断灵敏度、特异度及准确率均高于单一CT检查方法。有文献报道57例原发性食管癌患者18-FDG PET-CT诊断的灵敏度、特异性、准确率分别为77.8%、92.9%、84.4%，CT诊断的灵敏度、特异性、准确率分别为61.1%、71.4%、65.6%[20-21]。食管癌M分期关系到肿瘤治疗方案的正确制定及其预后评估，PET/CT为全身显像扫描技术，其M分期病灶定位准确性高，且能对不常见转移部位和不典型转移病灶做出较为全面的分析和判断。Lowe VJ等[22]研究显示PET-CT检测远处转移灶的敏感性和特异性为81%、91%，因此，综合运用PET/CT和其他影像学方法能有效提高食管癌分期的准确性。不过，PET-CT也有一些局限性，比如来源于示踪剂的核素辐射风险等，但其辐射量严格控制在安全范围内，对人体不会造成大的损害。

5 影像组学的应用

影像组学是指高通量地从CT、MRI和PET中提取并分析大量高级的定量影像学特征的一种新兴技术，其本质是一项多种影像互相结合、多种学科互相交叉的技术，主要包括影像数据的获取及重建、影像分割及感兴趣区(region of interest,ROI)勾画、影像特征的提取和量化、特征的选择、分析建模等5个方面的内容。影像组学在食管癌中的初步应用包括肿瘤分期、疗效和预后分析，Wu等[23]从154例病人的CT影像中提取了10个特征进行分析，结果显示，二阶特征包括：灰度共生矩阵(gray level co-occurrence matrix,GLCM)、灰度级长矩阵(gray level run-length matrix,GLRLM)、灰度级带矩阵(gray level size zone matrix,GLSZM)和领域灰度差分矩阵(neighborhood gray-tone differencematrix,NGTDM)特征可以区分早期(Ⅰ～Ⅱ)和进展期(Ⅲ～Ⅳ)食管癌。提取73例食管癌病人的CT影像组学特征，结果显示，峰态在T分期T1-2与T3-4间差异有统计学意义。与传统影像形态学的改变相比，应用影像组学特征不仅能提高诊断准确率，还能提供传统影像特征无法提供的信息，因此影像组学的发展对食管癌的评估具有广阔的应用前景，可以相信，随着研究的不断深入，影像组学在食管癌的临床分期、放化疗疗效评估及肿瘤预后评估中定会取得一系列令人鼓舞的、高水平的研究成果。

6 展望

影像学检查在食管癌的诊断分期及疗效、预后评估中具有重要价值，有着重要的临床指导和参考意义。当前，影像学检查解剖成像和功能成像技术均有了长足的发展，其中功能成像一直是研究的热点，在食管肿瘤临床分期、分级中的研究也越来越深入，有关食管癌MRI及PET-CT等功能成像的报道明显增多，研究新成果不断涌现，虽然目前功能成像技术尚未能作为临床常规方法开展，但随着相关硬件设备性能的提升，新技术规范的发展，MRI及PET-CT等功能成像检查技术必将在食管癌诊治中占据重要地位。